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1、医药资料推荐脑干出血的护理查房一、病情介绍:病员男,67岁,因“右侧肢体麻木1小时,恶心呕吐半小时”,于10月25日0:25急诊抬入ICU病房,神志呈昏迷状,鼾声样呼吸,ECG示:窦性心律,律齐,SPO2:97%,双瞳等大等圆,约2.5mm,对光反射灵敏,测T36.5,P74次/分,R26次/分,BP125/75mmHg,予鼻塞给氧3L/分,安置保留尿管,导出淡黄色尿液,入院后给予降颅内压,脱水,止血,补液等对症支持治疗。病员于7:00 SPO2:8890%,痰多,予吸痰,吸出黄白色痰液,予安置口咽通气管,面罩给氧5 L/分, SPO2:渐升至9095%.病员于10月25日9:00双瞳等大等圆
2、约1.5mm,对光反射消失。病员于10月27日15:00自主呼吸不规则,SPO2:8288%,行气管插管,安置保留胃管,予呼吸机辅助呼吸,模式:SIMV,参数:VT:500ml,FiO2:40%,PEEP:5cmH2O,f:15次/分,SPO2渐升至9298%。病员现仍在ICU治疗,昏迷状,持续呼吸机辅助呼吸。二、概述1、脑干出血是神经系统急重症,其预后差,病死率高。2、脑干出血量在15ml以下的,死亡率17.1%左右。脑干出血量在15ml以上,死亡率81.8%左右。其中脑干出血量超过20ml以上的死亡率更高。3、脑干出血量较少者(69ml左右),一般在大量应用白蛋白12周左右,意识障碍多有恢
3、复,脑干功能障碍明显好转,生命体征趋于平稳。4、在中等量脑干出血(1014ml左右)、症状较重者,大剂量持续应用白蛋白一般在34周左右,部分病人生命体症渐趋于平稳。三、病因高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因,脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。往往在数秒到数分钟内引起昏迷,可立刻昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔,数小时内死亡;水平眼球运动受累而垂直眼球运动佳,有的病例可以出现眼球上下跳动。对侧眼球出现5秒间隔的游动。病又往往出现四肢瘫,去大脑强直。有时可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破入四脑室,血肿向腹侧扩展,导致居中的固定瞳孔,小的基底部出血可引起“闭锁综合征”;未累及上行网状激活系统
4、的小出血常常没有严重神经功能缺失,症状轻微,预后良好。四、临床症状脑干出血的病人出现昏迷早且重,39例中38例在发病24小时内昏迷:血压相对较高,39例 中31例(的最高收缩压达 200mmHg以上,而无脑干出血组仅461%(6/13),P005;眼位改变多,占5385%,表现为分离科视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等,无脑干出血组仅有10%;存活期短本组39例中 29例(744%)在48小时内死亡,无脑干出血组仅30.8%(4/13),说明脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一。5、 实验室检查1、头颅CT 是确诊脑出血的首选方法。2、头颅MRT 较CT更易发现脑血管畸形、肿瘤、血管瘤等病变。3
5、、 DSA 数字减影脑血管造影 可显示脑血管的位置形态及分布。6、 治疗1、 一般治疗 卧床休息,严密观察生命体征,保持呼吸道通畅,吸氧,预防感染,维持水电质平衡。2、 脱水降颅内压 脑出血后48小时,脑水肿达到高峰,维持3-5天后逐渐降低,可维持2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿,降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用甘露醇快速静滴和甘油果糖。3、 调控血压 脑出血后血压升高,是机体对颅内压升高的自动调节反应,以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性期一般不予应用降压药物,但血压过高时,可增加再出血的风险,应及时控制。血压一般
6、维持在略高于发病前水平或180/105mmHg .4、 亚低温治疗 局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法,可减轻脑水肿,减少自由基的生成,促进神经缺损的恢复,改善病人的预后。七、根据此病人以上病情拟出以下护理诊断及护理措施:1、意识障碍 与脑干出血有关护理目标:护理措施:头偏向一侧,防止误吸,保持呼吸道通畅。急性期绝对卧床休息,避免搬运。根据Glasgow评分评估病人的神志变化,严密监测病人的生命体征、瞳孔变化,有异常及时报告医生。病人颅内压升高时,遵医嘱予脱水、降颅内压,防止脑疝发生。观察病人有无肢体运动。护理评价:病人一直处于昏迷状2、清理呼吸道无效 与气管插管,切开,气道分泌物增
7、多,痰液粘稠有关护理目标:保持呼吸道通畅护理措施:侧卧位或平卧位头偏向一侧、床头稍高3040度,及时清除呼吸道分泌物、防止窒息、按需吸痰,并注意无菌技术操作。每2h翻身拍背一次。观察有无呕吐后并及时清理干净。做好口腔护理。护理评价:病员呼吸道通畅,痰液易吸出3、体温过高 与脑干出血引起中枢性高热有关护理目标:维持体温到正常值护理措施: 遵医嘱合理使用抗生素给予冰袋,冰帽等应用及时调节室温,松开盖被保持床单位清洁干燥 护理评价:病人体温间断发热,已遵医嘱用药,用冰袋4、有感染的危险 与气管插管,气管切开,长期留置保留尿管有关护理目标:护理措施:遵医嘱正确使用抗炎药物。各项操作时,严格执行无菌技术
8、。机械辅助通气应及时检查并调节呼吸机参数,防冷凝水流入。使用一次性呼吸机管道,予以半卧位休息,加强翻身拍背。吸痰时严格无菌操作。一次性吸痰管严格做到一次性使用。口腔吸痰管和气管吸痰管应分别使用,避免感染。评估痰液,尿液的颜色、性状等变化。如发现痰液变黄色,病人体温升高时应及时通知医师处理。取痰标本送检,根据药敏结果使用抗生素。做好口腔、尿道口等基础护理,每日2次。每日空气消毒2次,每次1小时,保持病房环境清洁。护理评价:病员未发生感染5、营养失调 低于机体需要量,与病人意识障碍长期卧床有关。护理目标:保持病人良好的营养状态。护理措施:评估病人的营养情况。妥善固定鼻饲管,保证其有效进食。根据病员
9、的需要提供高热量,高蛋白、易消化的饮食。必要时遵医嘱予静脉补充营养液,调节水电质平衡。告知家属准备有营养的汤汁。护理评价:目前为止病人营养状况良好6、有皮肤受损的危险 与病人意识障碍长期卧床,不能自主活动,使用冰袋,营养不良有关护理目标:尽量保持皮肤黏膜完好护理措施:保持床单位清洁、整齐,无皱褶、渣屑,保持皮肤干燥。协助病人取舒适卧位,每2h翻身,拍背,预防压疮,避免皮肤直接接触冰袋,防止冻伤。呕吐、大便后做好清洁护理,做好基础护理。加强营养,以满足机体的需要量加强患者营养,增强患者的皮肤弹性。给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子,保护皮肤的完整性。护理评价:病人未发生皮肤破损7、潜在并发症:脑疝
10、肺部感染 便秘护理目标:护理措施:严密观察病人有无血压升高,一侧瞳孔散大,意识障碍加重等脑疝先兆。保持呼吸道通畅,及时吸痰,持续给氧。密切观察病员大便情况,必要时必要时给予缓泻剂,如果导片、麻仁丸等。护理评价:病人未发生脑疝及便秘8、 健康指导1、 生活要有规律,老人可以适当做一些力所能及的劳动,但不可过于劳累。2、 血压药控制,高血压是终身疾病,要终身服药,不能依个人喜好而定,这样血压反复反弹极易导致脑血管破裂发生脑出血。3、 保持良好的心态,保持乐观的情绪,避免过于激动。4、 注意饮食,饮食要注意低脂、低盐、低糖,少吃动物的脑内脏,多吃水果、蔬菜、豆制品,配适量瘦肉鱼蛋品。5、 预防便秘,多吃一些富含纤维的食物,如青芹菜、韭菜及水果等。适当的运动,可有效防治便秘。6、 注意天气变化,寒天是脑中风的好发季节,血管收缩血压容易上升,要注意保暖,使身体适应气候变化,还要根据自己的健康状况进行一些适宜的体育锻炼,如散步,以促进血液循环。7、 防止劳累,体力劳动和脑力劳动不要过于劳累,超负荷工作可诱发脑出血。6