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1、慢性疼痛药物治疗新进展慢性疼痛药物治疗新进展樊碧发樊碧发什么是疼痛？什么是疼痛？An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage and modified by individual memory, expectations and emotions. 真实的或潜在的组织损伤导致的，并被个体记忆、真实的或潜在的组织损伤导致的，并被个体记忆、经验和情感修正的不愉快感觉和情感经历。经验和情感修正的不愉快感觉和情感经历。谁疼谁知道谁疼谁知道疼痛受个体经验的影
2、响疼痛受个体经验的影响高度主观性，导致治疗不够高度主观性，导致治疗不够慢性疼痛：病程和病理复杂，常有解剖和神经通慢性疼痛：病程和病理复杂，常有解剖和神经通路改变。路改变。持续时间长，持续时间长，通常通常6-3-16-3-1个月（不绝对）个月（不绝对），有，有时终生存在。时终生存在。“超出了预想的时间范围超出了预想的时间范围”，即可界定为慢性疼，即可界定为慢性疼痛。痛。慢性慢性疼痛？疼痛？慢性病疼痛机制复杂慢性病疼痛机制复杂“无痛无痛”并非短期可能达到，尤其慢性疼痛的治疗并非短期可能达到，尤其慢性疼痛的治疗是个长期艰巨的任务。是个长期艰巨的任务。急性疼痛的机制研究仍待完备，慢性疼痛尤其是神急性疼
3、痛的机制研究仍待完备，慢性疼痛尤其是神经病理性疼痛的研究尚在起步阶段。经病理性疼痛的研究尚在起步阶段。5非甾体类抗炎药和激素类药物非甾体类抗炎药和激素类药物的作用的作用位点在伤害性刺激损伤的外周区域；位点在伤害性刺激损伤的外周区域； 经皮电刺激经皮电刺激对有髓神经纤维有作用；对有髓神经纤维有作用；交感神经阻滞交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼可以阻断交感神经的疼痛传导；痛传导；脊髓丘脑侧束是脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药硬膜外激素和麻醉药的作用部位；的作用部位；丘脑是丘脑是阿片类药物阿片类药物的作用靶位。的作用靶位。心理治疗心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑干扰对疼痛的理解则在大脑皮质水平。皮质
4、水平。三环类药物和其它抗抑郁药物三环类药物和其它抗抑郁药物在于影在于影响下传到脊髓后根的下行传导束，且它响下传到脊髓后根的下行传导束，且它们也作用于脊髓后根神经节们也作用于脊髓后根神经节慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗慢性疼痛的治疗阿片类药物仍是主要的镇痛药，不同剂型给药和联合激动药与小剂量拮抗药/激动拮抗药纠正其副作用是主要的关注点。对COX-2的中枢机制，曲马多及新的中枢镇痛药的中枢机制，抗惊厥药加巴喷丁和普瑞巴林的钙通道抑制作用在疼痛中的应用价值，以及2肾上腺素能拮抗药，作用在兴奋性氨基酸受体的药物的研究也是关注的重点。NSAIDsNSAIDs药物药物8NSAIDsNSAIDs
5、在疼痛治疗中的应用在疼痛治疗中的应用分类：分类： 根据根据作用的受体作用的受体分为分为COX1COX1和和COX2COX2抑制剂抑制剂 根据根据理化性质理化性质分为酸类和非酸类分为酸类和非酸类 根据根据化学结构化学结构分为乙酸类、丙酸类、烯酸类、昔康类、昔布类等分为乙酸类、丙酸类、烯酸类、昔康类、昔布类等 根据根据作用时间和强度作用时间和强度可分为如高强度长时间、低强度短时间等可分为如高强度长时间、低强度短时间等通过抑制环氧化酶，导致炎性前列腺素合成减少和痛阈通过抑制环氧化酶，导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高，从而发挥镇痛、消炎、解热作用。增高，从而发挥镇痛、消炎、解热作用。NSAIDsNS
6、AIDs的分类和代表药物的分类和代表药物类别代表代表药物物非选择性COX抑制剂吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、芬必得、可塞风选择性COX抑制剂低剂量阿司匹林选择性COX抑制剂美洛昔康、依托度酸特异性COX抑制剂塞来昔布、罗非昔布NSAIDsNSAIDs花生四烯酸前列腺素环氧化酶环氧化酶(COX)(COX)（两种COX异构体） COX-COX-1 1结构酶存在于多种组织人体正常成分诱导产物PGE2等可保护胃粘膜 COX-2COX-2诱导酶存在于炎症部位炎症诱导产生诱导产物PG导致炎症介质释放,诱发疼痛和炎症NSAIDsNSAIDs在疼痛治疗中的应用在疼痛治疗中的应用酸性非甾类消炎药的共同特征酸性非甾
7、类消炎药的共同特征 pkapka 3.5-5.53.5-5.5 血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高 95%-99.7%95%-99.7% 解热镇痛有解热镇痛有封顶效应封顶效应 消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应 故故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药临床上不能同时使用两种非甾类消炎药，也不能超过，也不能超过规定剂量使用药物规定剂量使用药物非酸类非酸类NSAIDsNSAIDs包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等剂量依赖的毒性剂量依赖的毒性不能耐受、消化不良不能耐受、消化不良胃肠出血胃肠出血溃疡、出血溃疡、出血/ /穿孔穿孔上消化道上消化
8、道肾肾液体潴留、浮肿、高血压液体潴留、浮肿、高血压肾功能不全肾功能不全/ /衰竭衰竭急性急性/ /慢性慢性心衰心衰抗血小板作用抗血小板作用血管性水肿血管性水肿, ,支气管痉挛支气管痉挛促使血液丢失促使血液丢失高致敏性高致敏性NSAIDsNSAIDs的副作用的副作用NSAIDsNSAIDs的胃肠毒性的胃肠毒性每年在美国每年在美国由于由于NSAIDsNSAIDs引起的胃引起的胃肠并并发症住院症住院100,000100,000估估计引起引起15,00015,00016,50016,500死亡死亡 每年在英国每年在英国1 18,000例上消化道急症住院直接与例上消化道急症住院直接与NSAIDs使使用有
9、关用有关( (总数的数的30%)30%)估估计引起引起2,5002,500患者死亡患者死亡 NSAIDsNSAIDs的血栓、心血管副反应的血栓、心血管副反应出现不良事件的患者数出现不良事件的患者数心血管相关死亡事件的危害比（心血管相关死亡事件的危害比（95%95%可信区间）可信区间）012 2.063546酮洛芬酮洛芬吡罗昔康吡罗昔康吲哚美辛吲哚美辛萘普生萘普生布洛芬布洛芬 1.61 2.86 1.70 2.26 1.841.90阿司匹林阿司匹林任何任何NSAIDs422 27 7107 74 412Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo
10、 J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.NSAIDs NSAIDs 增加心血管相关死亡风险增加心血管相关死亡风险2005年的一项基于人群的对照研究选取了19752003年间454名斯堪的那维亚口腔癌患者以及性别、年龄相匹配的454名对照受试者心血管相关死亡事件数NSAIDsNSAIDs与与CV/GICV/GI风险风险FDAFDA要求所有处方类要求所有处方类NSAIDsNSAIDs的说明书加以的说
11、明书加以“黑框警示黑框警示”，告知患者此类药有潜在的发生，告知患者此类药有潜在的发生CVCV和严重的、甚和严重的、甚至危及生命的至危及生命的GIGI出血风险出血风险FDAFDA要求厂家修改所有非处方类要求厂家修改所有非处方类NSAIDsNSAIDs的说明书，增的说明书，增加有潜在加有潜在CVCV和和GIGI风险的内容风险的内容FDAFDA要求修订要求修订NSAIDsNSAIDs的用药指南，应告知患者此类药的用药指南，应告知患者此类药物存在严重的潜在的物存在严重的潜在的CV/GICV/GI风险风险这些药包括我们常用的扶他林、芬必得、西乐葆等这些药包括我们常用的扶他林、芬必得、西乐葆等阿片类药物阿
12、片类药物18阿片治疗的原则阿片治疗的原则在在非癌痛非癌痛治疗中使用日益广泛。治疗中使用日益广泛。在慢性疼痛治疗中更主张使用在慢性疼痛治疗中更主张使用控缓释控缓释药物和长时间作用的药物和长时间作用的药物。药物。在疼痛治疗中在疼痛治疗中无封顶无封顶效应。效应。对呼吸抑制的耐受是对呼吸抑制的耐受是短期短期和和完全完全的，恶心呕吐、头晕也易的，恶心呕吐、头晕也易发生耐受。发生耐受。除除便秘便秘外无长时间全身脏器或症状性副作用。外无长时间全身脏器或症状性副作用。无论种族、性别、年龄，阿片药的效应类似。无论种族、性别、年龄，阿片药的效应类似。理想的阿片类药物理想的阿片类药物受体高选择性，强效镇痛作用受体高
13、选择性，强效镇痛作用给药方式无创给药方式无创, , 方便方便起效快，用药间隔时间长起效快，用药间隔时间长峰谷比低，血药浓度稳定峰谷比低，血药浓度稳定代谢完全，代谢产物无毒副作用代谢完全，代谢产物无毒副作用不良反应少，程度轻不良反应少，程度轻使用阿片类药物的关注点使用阿片类药物的关注点一般关注：镇静，恶心呕吐，便秘，尿潴留一般关注：镇静，恶心呕吐，便秘，尿潴留特殊关注：免疫功能不良，内分泌缺陷，睡眠紊乱，特殊关注：免疫功能不良，内分泌缺陷，睡眠紊乱，疼痛高敏，种族、性别、年龄变异疼痛高敏，种族、性别、年龄变异使用阿片后的耐受使用阿片后的耐受长期或反复给予阿片药可导致进行性增高的疼痛高敏，长期或反
14、复给予阿片药可导致进行性增高的疼痛高敏，停药后阿片依赖增加。停药后阿片依赖增加。内在化过程比较强的芬太尼较之吗啡不易产生耐受。内在化过程比较强的芬太尼较之吗啡不易产生耐受。疼痛耐受与年龄有关。疼痛耐受与年龄有关。阿片药物和睡眠呼吸暂停阿片药物和睡眠呼吸暂停阿片药物可能加重睡眠呼吸暂停。阿片药物可能加重睡眠呼吸暂停。阿片药物阿片药物+ +镇静剂对睡眠呼吸暂停有协同作用。镇静剂对睡眠呼吸暂停有协同作用。中枢性呼吸暂停的诊断：暂停指数中枢性呼吸暂停的诊断：暂停指数185185次次/h/h，呼吸率，呼吸率44次次/min/min，睡眠间隙，睡眠间隙7.57.5次呼吸，潮气量次呼吸，潮气量200-300
15、ml200-300ml。阿片药物导致呕吐的发生机制和治疗阿片药物导致呕吐的发生机制和治疗呕吐中枢位于呕吐中枢位于第四脑室第四脑室腹侧面极后区（腹侧面极后区（Area postrema Area postrema ）化学触发带和孤束核上方。化学触发带和孤束核上方。化学触发带包括了化学触发带包括了5-HT5-HT3 3、 5-HT5-HT4 4、阿片受体、胆碱能受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的作用部位。大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的作用部位。5-HT5-HT3 3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学感受带受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学
16、感受带中央。中央。恶心呕吐的传出神经途径包括迷走神经，交感神经和膈神恶心呕吐的传出神经途径包括迷走神经，交感神经和膈神经。经。抗呕吐药的作用部位抗呕吐药的作用部位作用在皮层：大麻类和苯甲二氮卓类作用在皮层：大麻类和苯甲二氮卓类作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、 5-HT 5-HT3 3拮抗药、苯甲酰胺类拮抗药、苯甲酰胺类作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药作用在内脏传入神经：作用在内脏传入神经： 5-HT 5-HT3 3拮抗药、甲氧氯普胺（大剂拮抗药、甲氧氯普胺（大剂量）量）抗呕吐药的分类抗呕吐药的分类吩噻嗪
17、类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine)(prochlorperazine)丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶苯甲酰胺类：甲氧氯普胺苯甲酰胺类：甲氧氯普胺皮质激素类：地塞米松、倍他米松皮质激素类：地塞米松、倍他米松抗胆碱类：东莨菪碱抗胆碱类：东莨菪碱5-HT5-HT3 3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼阿扎司琼、多拉斯琼（阿扎司琼、多拉斯琼（DolasetronDolasetron）抗组胺药：苯甲嗪（抗组胺药：苯甲嗪（cyclizinecyclizine）、羟嗪）、羟嗪(Hydroxyzine)
18、(Hydroxyzine)抗呕吐药受体亲合力抗呕吐药受体亲合力药物分类药物分类多巴胺（多巴胺（D D2 2）M-M-胆碱能受体胆碱能受体组胺受体组胺受体5-HT5-HT3 3受体受体吩噻嗪类吩噻嗪类 丁酰苯类丁酰苯类 抗组胺药抗组胺药抗胆碱药抗胆碱药苯甲酰胺类苯甲酰胺类5-HT5-HT3 3受体拮抗药受体拮抗药三环抗抑郁药三环抗抑郁药 表示无作用，表示无作用， 多少表示作用强度多少表示作用强度治疗阿片药物导致的恶心呕吐治疗阿片药物导致的恶心呕吐选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。另一类药物。 5-HT 5-HT3 3受
19、体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONVPONV最有最有效且副作用小的药物。效且副作用小的药物。临床治疗有效的金标准是达到临床治疗有效的金标准是达到2424小时有效和完全的无恶心小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物。呕吐，不需要临时使用解救药物。阿片药物导致的便秘阿片药物导致的便秘便秘的诊断标准：正常饮食下排便次数便秘的诊断标准：正常饮食下排便次数333天天，粪便干结，排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状。，粪便干结，排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状。胃肠道有丰富的阿片受体分布，外周因素是导致便秘的主要胃肠道有丰富的阿片受体分布，外周因素是导致便
20、秘的主要原因，鞘内给予阿片类药物便秘发生较少、较轻。原因，鞘内给予阿片类药物便秘发生较少、较轻。透皮芬太尼导致的便秘发生率低透皮芬太尼导致的便秘发生率低透皮芬太尼脂溶性高透皮芬太尼脂溶性高，分子量小分子量小，易透过皮肤屏障易透过皮肤屏障，在真皮层和皮下吸收入血在真皮层和皮下吸收入血，生物利用度达生物利用度达92%92%。透皮芬太尼因药物无胃肠道和肝脏首过，芬太尼在透皮芬太尼因药物无胃肠道和肝脏首过，芬太尼在胃肠道浓度与脑脊液相仿，其导致便秘作用低于口胃肠道浓度与脑脊液相仿，其导致便秘作用低于口服速释或控缓释吗啡或羟考酮或氢吗啡酮。服速释或控缓释吗啡或羟考酮或氢吗啡酮。芬太尼高血浆蛋白结合率保证
21、了药物在血液中浓度芬太尼高血浆蛋白结合率保证了药物在血液中浓度稳定稳定，发挥长时间镇痛作用。发挥长时间镇痛作用。阿片药物导致的便秘阿片药物导致的便秘口服强阿片类药物口服强阿片类药物+ +纳络酮或去甲纳曲酮已在临床用于减低纳络酮或去甲纳曲酮已在临床用于减低强阿片的胃肠道副作用，如羟考酮与纳络酮以强阿片的胃肠道副作用，如羟考酮与纳络酮以5 5：1 1比例制成比例制成的合剂可明显减低便秘的发生的合剂可明显减低便秘的发生抗抑郁、抗惊厥药物抗抑郁、抗惊厥药物32抗抑郁药抗抑郁药, ,抗惊厥药抗惊厥药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药是治疗慢性疼痛的常用辅助药是治疗慢性疼痛的常用辅助药, ,而其他抗抑而其他抗抑
22、郁药在慢性疼痛治疗中的地位仍未确定。郁药在慢性疼痛治疗中的地位仍未确定。慢性疼痛病人常伴有抑郁慢性疼痛病人常伴有抑郁(18%-22%)(18%-22%)，但，但无抑郁患者使用抗无抑郁患者使用抗抑郁药也有镇痛协同作用。抑郁药也有镇痛协同作用。抗抑郁药治疗慢性疼痛需从小剂量开始以防副作用抗抑郁药治疗慢性疼痛需从小剂量开始以防副作用, ,镇痛作镇痛作用常在用常在3-53-5天内发生天内发生, ,早于抗抑郁效应的呈现。早于抗抑郁效应的呈现。抗抑郁药抗抑郁药、抗惊厥药抗惊厥药抗抑郁药与曲马多或阿片类药物合用必须从低剂量开始抗抑郁药与曲马多或阿片类药物合用必须从低剂量开始, ,并严密监测可能发生的并严密监
23、测可能发生的5HT5HT综合症和其他副作用。综合症和其他副作用。抗抑郁药杜洛克辛对糖尿病和带状疱疹后遗痛也有确定的抗抑郁药杜洛克辛对糖尿病和带状疱疹后遗痛也有确定的疗效。疗效。抗惊厥药如作用在钠离子通道的卡马西平和作用在钙离子抗惊厥药如作用在钠离子通道的卡马西平和作用在钙离子通道的加巴喷丁对神经病理性疼痛通道的加巴喷丁对神经病理性疼痛, ,尤其是电击样痛有突尤其是电击样痛有突出疗效。出疗效。临床值得关注的药物临床值得关注的药物牛痘疫苗接种家兔皮肤炎性提取物牛痘疫苗接种家兔皮肤炎性提取物前列地尔前列地尔氟比洛芬酯氟比洛芬酯草乌甲素草乌甲素羟考酮羟考酮35慢性疼痛药物治疗的思考慢性疼痛药物治疗的思
24、考36对慢性疼痛的认识对慢性疼痛的认识慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病病病变侵侵袭神神经或或导致炎症使外周感受器致炎症使外周感受器兴奋，是，是产生疼生疼痛的主要原因。痛的主要原因。疼痛信号通疼痛信号通过脊髓脊髓传导通路到达通路到达脑干和大干和大脑。外周或中枢神外周或中枢神经损伤可以可以进一步一步导致非正常疼痛信号的致非正常疼痛信号的产生和生和传递的增加。的增加。长期的信号期的信号传递激活激活NMDA受体并受体并导致致P物物质等等释放，造放，造成一系列不良后果。成一系列不良后果。对慢性疼痛的认识对慢性疼痛的认识长期的疼痛信号传递激活长期的疼痛信号传递激活NMDANMDA受体，造成一系列的不良
25、后果受体，造成一系列的不良后果神神经重塑重塑神神经的逆向放的逆向放电，出，出现自自发性疼痛性疼痛疼痛的皮区分布界限紊乱疼痛的皮区分布界限紊乱痛痛觉过敏敏痛痛觉异常异常拮抗阿片受体拮抗阿片受体对慢性疼痛治疗的认识对慢性疼痛治疗的认识疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分。疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分。治疗疼痛的目的是最大限度的止痛、最小的副作用和提高生治疗疼痛的目的是最大限度的止痛、最小的副作用和提高生活质量。活质量。规范的疼痛治疗对于躯体感觉功能并没有影响。规范的疼痛治疗对于躯体感觉功能并没有影响。全面的疼痛治疗有助于延长患者的寿命。全面的疼痛治疗有助于延长患者的寿命。慢性疼痛应尽可能选用控缓释
26、药物，速释药物仅用于药物滴慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛。定和治疗爆发痛。对慢性疼痛治疗的认识对慢性疼痛治疗的认识研究模式从单一治疗到研究模式从单一治疗到多模式多模式治疗。治疗。从症状治疗到从症状治疗到机制机制治疗，即认为只有在机理上产生突破并衍治疗，即认为只有在机理上产生突破并衍生出新的治疗方法才能取得治疗的真正进步生出新的治疗方法才能取得治疗的真正进步。WHOWHO三阶梯治疗的扩展，三阶梯治疗的扩展，微创介入微创介入贯穿于一、二、三线药物贯穿于一、二、三线药物治疗的始终，三阶梯治疗原则和内涵有很大改变。治疗的始终，三阶梯治疗原则和内涵有很大改变。三阶梯镇
27、痛方案三阶梯镇痛方案阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 - - 控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型控缓释剂型 - - 即释剂型即释剂型即释剂型即释剂型+ NSAIDs NSAIDs+ 辅助用药辅助用药辅助用药辅助用药一线药物一线药物一线药物一线药物二线药物或疼痛未二线药物或疼痛未二线药物或疼痛未二线药物或疼痛未得到良好控制得到良好控制得到良好控制得到良好控制难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛难治性疼痛脊柱脊柱脊柱脊柱/ / / /硬膜外阿片类药物硬膜外阿片类药物硬膜外阿片类药物硬膜外阿片类药物 可乐定可乐定可乐定可乐定 局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞选择
28、性的神经阻滞选择性的神经阻滞神经损毁术神经损毁术神经损毁术神经损毁术氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阿司匹林阿司匹林/NSAIDs/NSAIDs 辅助用药辅助用药WHO WHO WHO WHO 三阶梯的更新三阶梯的更新三阶梯的更新三阶梯的更新 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.对慢性疼痛治疗的认识对慢性疼痛治疗的认识从单纯镇痛到更加关注从单纯镇痛到更加关注副作用副作用。副作用高危人群的确定和分层。副作用高危人群的确定和分层。区分疼痛的性质（持续痛和爆发痛），分别采用控缓释区分疼痛的性质（持续痛和爆发痛），分别采用控缓释药物和速释药物
29、。药物和速释药物。联合联合镇痛和镇痛和多模式多模式镇痛。镇痛。对慢性疼痛治疗的对慢性疼痛治疗的认识认识倡导平衡镇痛与多模式镇痛倡导平衡镇痛与多模式镇痛疼痛生理学研究的飞速进展。单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种非甾类抗炎镇痛药。卫生部医政司麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材联合镇痛优势联合镇痛优势镇痛机制互补，协同作镇痛机制互补，协同作用，增强镇痛效果用，增强镇痛效果减少各镇痛药用量减少各镇痛药用量
30、减少各药物的副作用减少各药物的副作用阿片类阿片类曲马多曲马多NSAIDsNSAIDs对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚神经阻滞剂神经阻滞剂协同作用协同作用超前镇痛超前镇痛多模式镇痛多模式镇痛氢吗啡酮推拉式渗透泵氢吗啡酮推拉式渗透泵48OROSOROS氢吗啡酮氢吗啡酮Push PullPush Pull Osmotic Pump Osmotic Pump（推拉式渗透泵）（推拉式渗透泵）water丁丙诺啡贴剂丁丙诺啡贴剂5051525354电离子透入疗法电离子透入疗法PCAPCA贴剂贴剂 IONSYSIONSYS急性疼痛管理的未来急性疼痛管理的未来IONSYSIONSYS作用机制作用机制( (电离子透入疗法
31、电离子透入疗法) )AnodegelCathodegelSkinC C C Cl l l l- - - -NaNaNaNa+ + + +D D D D+ + + +C C C Cl l l l- - - -Battery/ElectrBattery/ElectronicsonicsAnodegelCathodegelSkinC C C Cl l l l- - - -NaNaNaNa+ + + +D D D D+ + + +C C C Cl l l l- - - -Battery/ElectrBattery/Electronicsonics2024/8/3056第四章PCAPCA贴剂的特点贴剂的
32、特点第一个病人自控式镇痛贴剂第一个病人自控式镇痛贴剂按需供药按需供药 可置于上臂和前胸部位可置于上臂和前胸部位1010分钟连续给药分钟连续给药每小时可以每小时可以6 6次给药，每次次给药，每次4040g g每天不超过每天不超过8080次给药，然后自动失活次给药，然后自动失活相对于安慰剂疗效卓越相对于安慰剂疗效卓越和和IV PCAIV PCA吗啡疗效相当吗啡疗效相当安全性和耐受性好安全性和耐受性好超过超过3,0003,000名病人参加研究试验名病人参加研究试验枸橼酸芬太尼粘膜制剂枸橼酸芬太尼粘膜制剂 给药新途径：给药新途径：鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统给药途径
33、给药途径等效比等效比作用时间作用时间（起效（起效.min/.min/峰峰.min/.min/持续持续.h.h）口服口服30030015-60/60-90 /2-615-60/60-90 /2-6静脉静脉100100 1/ 5-25 /2-7 1/ 5-25 /2-7硬膜外腔硬膜外腔3 3101015-60/ 30 /6-2415-60/ 30 /6-24蛛网膜下腔蛛网膜下腔1 115-60/ 30 /6-2415-60/ 30 /6-24吗啡不同给药途径比较鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统 植入性药泵通过植入体内的电脑输注泵将镇痛药物直接注入蛛网膜下腔，作用于中
34、枢阿片类受体，从而有效缓解疼痛。并且由于所需药物剂量只相当于口服剂量的1/300,避免了成瘾性,同时根据疼痛类型调节输注模式,长期有效的控制疼痛，可明显的改善患者生活能力，提高患者生存质量。 Stearns, Boortz-Marx, Du Pen, et al. Intrathecal Drug Delivery for the Management of Cancer Pain. THE JOURNAL OF SUPPORTIVE ONCOLOGYanticancer 2005，3（6）：399-408.鞘内药物的分级鞘内药物的分级鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统蛛网膜下腔药泵：鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统鞘内药物输注系统蛛网膜下腔药泵：口腔粘膜制剂特点口腔粘膜制剂特点口腔粘膜生理特点口腔粘膜生理特点大量的表皮面积大量的表皮面积统一的温度统一的温度高渗透性高渗透性丰富的血管丰富的血管快速吸收快速吸收THANKS
