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1、术前访视与评估 PreoperativeVisitandEvaluation 麻醉科 张丽虹 概念 麻醉前1 3天内对病人进行探视 目的 1获得病史 体检及全身状况资料 2与患者沟通 使其熟悉麻醉方面问题 解决焦虑心理 取得信任 3与患者及手术医师取得一致意见 4签署麻醉知情同意书 5为以后实施麻醉创造条件 6降低围术期并发症发生率及死亡率 术前访视 内容 1全面了解全身健康状况和特殊病情 2明确全身状况和器官功能有哪些不足 需做哪些准备 3明确特殊病情的危险所在 可能发生的并发症 需采取的防范措施 4估计和评定接受麻醉的耐受力 5选择麻醉方案 6是否存在麻醉的禁忌症 7关于手术方面的了解 方
2、式 部位 难易程度 时间长短 有否特殊要求 甚至术者情况 8指导术前禁食水 9特殊病人 妇女 儿童 老人等 术前访视 检查 评估 1 病史1 一般状况2 查体2 心功能3 化验3 肺功能4 辅助检查4 其他5 测试6 对不同器官系统各有侧重 检查及评估ExaminationandEvaluation 1 高血压2 冠心病3 充血性心力衰竭4 心律失常5 肺部疾病6 脑血管疾病7 糖尿病8 休克 常见的病理性危险因素 9 甲亢10 贫血11 出凝血功能障碍12 嗜咯细胞瘤13 重症肌无力14 肝功能障碍15 肾功能障碍16 水电解质酸碱平衡失调 分级标准 除局部病变外 无系统性疾病 有轻度或中度
3、系统性疾病 有严重系统性疾病 日常活动受限 但未丧失工作能力 有严重系统性疾病 已丧失工作能力 威胁生命安全 病情危篙 生命难以维持的濒死病人 如系急诊手术 分级后标注 急 或 E ASA评分 心功能评估 心功能屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受 1级 30秒有心脏病 一般体力活动不正常良好受限 代偿期 2级20 30秒有心脏病 稍受限 休息后舒适较差处理正确 1度 轻度心衰 尚可3级10 20秒有心脏病 轻活动即有症状差差 2度 中度心衰 要纠正4级 10秒休息时尚可 稍活动即有症状衰竭极差 3度 重度心衰 手术推迟 1 术前有充血性心衰体征 如 S3奔马律和颈静脉怒张11分2 6个月内曾有心
4、梗病史10分3 ECG显示非窦性心律或房性期前收缩7分4 室性期前收缩 5次 分7分5 年龄 70岁5分6 急症手术4分7 主动脉狭窄3分8 腹腔 胸腔或主动脉手术3分9 全身情况差 PaO26 7kPa K 36mmol L或Cr 265 mol L 慢肝或ALT升高3分 1级 0 5 死亡率0 2 2级 6 12 死亡率2 3级 13 25 死亡率22 4级 26 死亡率56 Goldman心脏高危因素评分 肺功能测定血气分析简易测试 呼吸功能评估 a 屏气试验 30秒 如 20秒则肺功能显著不全b 吹火柴试验 15cm 如不能吹灭 则FEV1 FVC 60 FEV1 1 6L MVV 5
5、0L c 吹气试验 3秒 如呼气时间 5秒 存在阻塞性通气障碍 术前访视与评估常见问题解答 术前禁食 禁饮时间 对特殊病人 如有活动性返流和做胃肠道手术的病人 更严格的限制是必要的 高危患者一般伴有以下情况 不同程度的消化道梗阻 胃食管返流 糖尿病 胃轻瘫 术前进食固体食物 腹膨隆 肥胖 腹水 意识障碍或近期使用阿片类药物 降低胃排空 除此之外 鼻咽腔或上消化道出血 气道损伤和急诊手术患者也属于误吸高危 急诊剖宫产孕妇是多种危险因素并存的典型范例 饱胃 胃食管返流 腹膨隆 妊娠糖尿病和呼吸道不畅 哪一类患者有较高的误吸危险 原因明确 如脓肿 的发热即便在39 以上 对麻醉与手术的安危并无实质性
6、影响 对于原因明确的慢性中度发热 机体消耗并不严重 麻醉手术耐受仍然良好 因此 发热的热度不是界定是否延期手术的标准 关键的问题是能否明确发热的原因 如何界定麻醉手术前发热病人是否延期手术 是否是呼吸道感染的先兆 有无恶性高热的诱因和征象 是否与天气或药物有关 有无其他隐匿性感染灶 凝血状态评估 最低指标要求 既往史最重要 有无异常出血或瘀斑 影响出凝血的疾病及用药 出血家族史或既往手术有无异常出血 最低血小板计数 50 109 L 凝血酶原活动度最低 20 40 如何评估患者的凝血状态 基本实验室指标的最低要求是什么 使用抗凝 抗血小板治疗患者术前停药时间 肥胖患者中糖尿病 高血压和心血管疾
7、病的发生率高 而且容易出现面罩通气和气管插管困难 功能残气量 FRC 减少 氧耗量及二氧化碳生成量增加 通气量减少 包括通气 血流比值失调 肺泡性低通气和阻塞性睡眠呼吸暂停 肥胖患者对麻醉的特殊问题是什么 Hct没有确定的最小值 而决定于临床症状 血红蛋白 Hb 或Hct仅仅是影响氧气运输的一个因素 择期手术患者可接受的最低Hct是多少 烟草中的很多成分可以升高血压 心率及全身血管阻力 这些成分混合后能干扰氧的摄取 转运和向终末器官的运送 吸烟者术中心血管和肺部并发症是正常人群的 倍 戒烟早期 有些患者痰量增加 还有些出现新的气道反应性疾病或原有症状加重 戒烟虽能降低动脉栓塞危险 但深静脉血栓
8、危险有所增加 还可能出现尼古丁戒断相关的激动和焦虑症状 戒烟12 24小时 CO和尼古丁水平降至正常 戒烟2 3天 支气管纤毛功能提高 但研究表明 只有戒烟4周以上 术后呼吸系统并发症才显著降低 术前戒烟有哪些益处或不利 多长时间有效 应关注糖尿病患者高血糖的持续时间 术前是否采取了控制措施以及控制效果如何 是否伴有电解质紊乱 酮症酸中毒 低血容量或脏器功能障碍等 一般认为 择期手术病人空腹血糖应该控制在8 3mmol L 150mg dl 以下 最高不超过11 1mmol L 200mg dl 尿糖 尿酮体阴性 应将血糖控制在什么水平才能进行手术 酒精依赖症是一种多系统疾病 患者中枢神经系统
9、对吸入性麻醉药和静脉诱导药有较高的耐受性 长期饮酒使肝代谢加快 增加局麻药 镇静药 镇痛药及某些肌松药的耐受性 而一旦出现肝功能受损 则出现药效增加 凝血障碍 围术期因酒精戒断常有癫痫发作或谵妄 抽搐 有些患者给予镇静催眠药后呈现兴奋状态 实施区域麻醉时还可能导致外周神经病变 代谢与营养异常包括低钠 低钾 低镁 低钙 长期饮酒对麻醉有什么影响 安慰患者 解除焦虑 不安 失眠 疼痛 减少胃液分泌 提高胃液pH 减少呼吸道分泌物 减少恶心 呕吐发生率 降低自主神经反射 交感神经与副交感神经 预防过敏反应 合并症的继续治疗 麻醉前用药的原因 小儿离开父母或对打针的恐惧可导致严重紧张不安 可予麻醉前给
10、予口服镇静剂 与成人插管时所致的心动过速相反 儿童多因迷走神经张力升高而发生心动过缓 故婴幼儿麻醉诱导插管前常规静脉或肌肉给与抗胆碱药物 且剂量应偏大 小儿患者术前用药重要吗 一方面 越来越多的动物实验显示全麻药物对动物幼仔的神经发育有影响 另一方面 临床实验尚无可靠的证据确定麻醉用药对幼儿神经认知能力的潜在伤害作用 近来研究大多数集中在全麻药物对中枢神经系统功能改变的影响 包括精神行为状态如意识 认知 定向力 记忆 语言等 许多分子水平的研究还只停留在动物试验阶段 小儿选择全身麻醉对智力有影响吗 经期妇女常有纤溶亢进 可能会继发术中或术后出血过多 经期妇女由于激素水平低下 其应激与抗病能力均下降 可能增加术后感染率 女性激素的急剧变化可能导致经期妇女自主神经功能的调节作用失常 不利于循环系统功能保持稳定 妇女月经期为什么需延期手术 谢谢
