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1、第三篇循环系统疾病 第二章 心力衰竭 HeartFailure 定义 心力衰竭 heartfailure HF 是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及 或 射血能力受损而引起的一组综合征Heartfailure HF oftenreferredtoascongestiveheartfailure CHF occurswhentheheartisunabletopumpsufficientlytomaintainbloodflowtomeetthebody sneeds 类型 左 右 全心衰竭左心衰竭由左心室代偿功能不全所致 以肺循环淤血为特征右心衰竭由右心室代偿功能不全所致 以体循环淤血为特
2、征急性和慢性急性 短时间内发生或慢性心衰急剧恶化慢性 缓慢发展 有代偿机制参与收缩性和舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭是指心肌收缩力下降 使心排血量不能满足机体代谢需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血的表现舒张性心力衰竭是指心肌收缩力 心排血量正常 但舒张功能障碍左室充盈压异常增高 静脉回流受阻 而肺循环淤血 心力衰竭分期前心衰阶段 Pre heartfailure 心衰高危因素 心脏结构异常 心衰症状体征 前临床心衰阶段 Pre clinicalheartfailure 心衰高危因素 心脏结构异常 心衰症状体征 临床心衰阶段 Clinicalheartfailure 心
3、衰高危因素 心脏结构异常 心衰症状体征 难治性终末期心衰阶段 refractoryend stageheartfailure 严格内科治疗休息仍有症状 Inits2001guidelinestheAmericanCollegeofCardiology AmericanHeartAssociationworkinggroupintroducedfourstagesofheartfailure StageA PatientsathighriskfordevelopingHFinthefuturebutnofunctionalorstructuralheartdisorderStageB astru
4、cturalheartdisorderbutnosymptomsatanystageStageC previousorcurrentsymptomsofheartfailureinthecontextofanunderlyingstructuralheartproblem butmanagedwithmedicaltreatmentStageD advanceddiseaserequiringhospital basedsupport ahearttransplantorpalliativecare 心力衰竭分级 NYHA NewYorkHeartAssociationfunctionalcl
5、assification FunctionalclassificationgenerallyreliesontheNewYorkHeartAssociationfunctionalclassification Theclasses I IV are ClassI nolimitationisexperiencedinanyactivities therearenosymptomsfromordinaryactivitiesClassII slight mildlimitationofactivity thepatientiscomfortableatrestorwithmildexertion
6、ClassIII markedlimitationofanyactivity thepatientiscomfortableonlyatrestClassIV anyphysicalactivitybringsondiscomfortandsymptomsoccuratrest 6分钟步行试验评定慢性心衰患者的运动耐力评价心衰严重程度和疗效患者在平直走廊里尽快行走 测6分钟步行距离USCarvedilol研究设定的标准重度心衰 150m中度心衰150 450m轻度心衰 450m 基本病因 原发性心肌损害缺血性心肌炎和心肌病代谢障碍心脏负荷过重压力 后 负荷过重高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压
7、肺动脉瓣狭窄容量 前 负荷过重瓣膜关闭不全 分流先心 血容量或循环血量 Commoncausesofheartfailureincludecoronaryarterydiseaseincludingapreviousmyocardialinfarction heartattack highbloodpressure atrialfibrillation valvularheartdisease excessalcoholuse infection andcardiomyopathyofanunknowncauseThesecauseheartfailurebychangingeitherthe
8、structureorthefunctioningoftheheartTherearetwomaintypesofheartfailure heartfailureduetoleftventriculardysfunctionandheartfailurewithnormalejectionfractiondependingoniftheabilityoftheleftventricletocontractisaffected ortheheart sabilitytorelaxTheseverityofdiseaseisusuallygradedbythedegreeofproblemswi
9、thexerciseHeartfailureisnotthesameasmyocardialinfarction inwhichpartoftheheartmuscledies orcardiacarrest inwhichbloodflowstopsaltogether Otherdiseasesthatmayhavesymptomssimilartoheartfailureincludeobesity kidneyfailure liverproblems anemiaandthyroiddisease 诱因 感染 肺部感染 上呼吸道感染 IE心律失常 房颤最多见血容量增加 输液 盐过多过
10、快过度劳累治疗不当 洋地黄用量不足原有心脏病加重 肺部感染合并肺淤血 病理生理 一 代偿机制1 Frank Starling机制 主要针对前负荷增加 2 心肌肥厚 主要针对后负荷增加 心肌细胞数不增加细胞核及线粒体落后于心肌纤维增多3 神经体液的代偿机制 心脏排血量不足 心房压力增高时 1 交感神经兴奋性增强 2 肾素 血管紧张素系统 RAS 激活 二 心力衰竭时各种体液因子的变化1 心钠肽和脑钠肽 atrialnatriureticpeptide ANP andbrainnatriureticpeptide BNP 评定心衰进程和判断预后的指标2 精氨酸加压素 argininevasopre
11、ssion AVP 3 内皮素 endothelin 三 舒张功能不全主动舒张功能障碍Ca2 不能及时被肌浆网回摄及泵出胞外 因其耗能 心衰能量不足 冠心病明显缺血时被动舒张性心功能不全心肌顺应减退及充血障碍 高血压及冠心病 收缩和舒张功能不全的比较 四 心肌损害和心室重塑 remodeling 心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑心室扩大或心室肥厚等心肌细胞 胞外基质 胞外基质 胶原纤维网等 第一节慢性心力衰竭 临床表现 1 症状呼吸困难进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主 咳嗽 咳痰 咯血1 肺泡和支气管粘膜淤血所致 2 慢性淤
12、血肺静脉压力升高 肺循环与支气管血液循环之间形成侧支 支气管粘膜下血管扩张破裂 大咯血疲劳 乏力 神志异常少尿 肾功能损害 2 体征 原心脏病体征HR 奔马律P2 两肺底湿啰音 下垂部位 哮鸣音 右心功能不全 体循环淤血的表现1 症状纳差 恶心 呕吐腹胀 上腹胀痛黄疸 夜尿增多2 体征颈静脉充盈肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性水肿 下肢 全身 胸水 腹水紫绀 周围性 颈静脉怒张 下肢凹陷性水肿 实验室检查 心脏片心脏大小 形态异常肺淤血 肺门血管增强 上肺血管影增多 右下肺动脉增宽 KerleyB线肺泡性肺水肿 肺门呈蝴蝶状UCG 心脏扩大 EF 收缩性 心房扩大而EF不 舒张性 血流动力学 肺小
13、动脉楔压 PCWP 12mmHg右心衰 周围静脉压升高 15cmH2O 诊断标准 慢性心衰 根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型 左 右或全心功能不全 收缩性 舒张性心功能不全心功能不全的程度 心功能不全分级主观分级 级 NYHA 客观评定 A B C D期病因诊断 鉴别诊断 急性支气管哮喘 心源性哮喘须与之鉴别 右心衰需与心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化鉴别 治疗 治疗原则和目的病因治疗 调节代偿机制 减少负性效应 达到提高运动耐量 改善生活质量 阻止或延缓心室重塑 防止心肌损害进一步加重 降低死亡率 一 一般治疗1 生活方式管理 患者教育 体重管理 饮食管理2 休息与活动3 病
14、因治疗 去除或限制病因 消除诱因 二 药物治疗 1 利尿剂机制 降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 1 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 2 能更快的缓解心衰症状 3 适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础原则 长期小剂量维持不良反应 电解质紊乱 低钾 低钠等 神经内分泌激活 低血压 氮质血症 排钾利尿剂 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazid DHCT 双氢克尿塞 口服 25 50mg 2 3次 d 较缓和适用于合并高血压 轻度水潴留的心衰病人注意低钾 高血糖 尿酸增高 血脂异常呋塞米 furosemide 速尿 口服 肌注或静脉注射 20mg 2 3次 d 快速 强效用于
15、急性和重度心功能不全注意低钾 低血压 保钾利尿剂 螺内酯 spironlactone 安体舒通 口服 20mg 3次 d 更缓慢注意高钾 利尿剂分类 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 ACE 血管紧张素原 肾素 AngI AngII AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌 血管舒张抗增殖凋亡 血管完整性PAI 1 ACEI 抑制 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 BKB2受体 2 RAAS抑制剂ACEI 拮抗神经体液机制 抑制心室重塑 ACEI 注意事项 心衰治疗的基石可明显降低死亡率 改善预
16、后小剂量开始 逐渐增加剂量一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用ACEI 换用ARB副作用 低血压 高钾 BUN 咳嗽 血管性水肿禁忌证 CRF 肌酐 225 mol L 妊娠 高钾 5 5mmol L 双侧肾动脉狭窄 ARB 机制 阻断血管紧张素 AT1受体 作用机制类似于ACEI注意事项 在慢性心衰时 ACEI是第一选择 但ARBs可作为替代使用不主张ARB ACEI合用常见副作用 低血压 高钾 BUN 醛固酮受体拮抗剂 机制 抑制心血管的重构 改善慢性心力衰竭的远期预后使用中注意 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用 并停用钾盐不能与ACEIs ARBs联合应用基础血钾 5 0mmol L禁用副作用 血钾增高 尤其与ACEI合用时常用药 螺内酯起始剂量一般为20mg 1 2次 日 3 阻滞剂 机制 抑制交感神经过度兴奋注意事项 由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状 降低住院率 降低死亡率适用于慢性心力衰竭 包括急性失代偿期 避免突然停药由小剂量开始 逐渐加量 症状的改善常在2 3月后靶剂量 清晨静息心率达55 60次 分副作用 心动过缓 低血压 心功能恶
