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1、住院患者VTE危险因素评估与护理防范 骨二科韩冰 1 VTE危险评估表 内容 VTE危害案例 VTE症状和成因 VTE预防措施 1 3 2 5 VTE相关知识 4 2 概述 静脉血栓栓塞症 VTE 因其高发病率 高致残率 高漏诊率和高病死率 越来越引起临床广泛关注 3 概念 静脉血栓栓塞症 VTE 深静脉血栓形成DVT 肺动脉栓塞PE 4 肺栓塞 沉寂的 杀手 住院患者大约1 死于PE90 PE患者血栓来自下肢静脉80 PE患者起病时无临床症状2 3PE患者死亡在2小时内发生 5 肺栓塞 发病率高 在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊及误诊 国内对肺栓塞的警惕性不高 正确诊断率低 漏诊率达
2、80 以上不经治疗死亡率可高达20 30 仅次于肿瘤及心肌梗死诊断明确并经过积极治疗者死亡率可下降至2 8 6 肺栓塞临床表现 呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥 其他 咳嗽 7 VTE形成的原因 1 静脉血流滞缓 2 静脉壁的损伤 3 血液高凝状态 8 A中央型B周围型 C混合型 下肢DVT的常见分型 9 VTE症状 疼痛 Homans征阳性肿胀 股青肿 股白肿全身特异性反应 发热 心悸 血象增高 10 下肢深静脉血栓常见发生于哪侧 左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间 易受右髂总动脉骑跨压迫 造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致 11 辅助检查 血浆D二聚体测定诊断急性DVT
3、灵敏度 99 500ug L 彩色多普勒超声探查 可作为ICU患者DVT的常规检查方法 静脉造影 是DVT诊断的 金标准 放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影 12 深静脉血栓重在预防 13 Caprini风险评估量表 见表一 14 15 Caprini风险评估量表 16 PAPT血栓评估量表 见表二 17 18 评估时机 1 新入院患者2h内完成评估与记录 入院行急症手术患者返回后完成评估 遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录 2 患者出现病情变化 如手术 分娩 病情恶化等随时评估 3 出院时评估 19 预防措施 低风险 基本措施 高风险 基本措施 物理措施 药物措施 中风险 基本措施 物
4、理措施 20 指南推荐的VTE的预防措施 21 基本预防措施 22 基本预防措施 23 踝泵运动 24 物理预防措施 梯度压力弹力袜 GCS 足底静脉泵 VFP 间歇充气加压装置 IPC 25 药物预防措施 26 观察要点 观察是重点 1 患肢有无肿胀 最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀 患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值 观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度 远端动脉搏动情况 皮肤温度 色泽和感觉等 每日测量比较记录患肢不同平面周径 2 观察患肢疼痛 发生时间 部位 程度 如患者感觉肿痛感或胀痛加重 周径明显增大 皮肤发绀 潮红 皮温升高 可能发生静脉血栓 3 每日做1次小腿腓肠肌的扪诊
5、 如有压痛 Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成 27 观察要点 观察是重点 4 行溶栓病人观察 穿刺处 皮肤 粘膜 鼻 牙龈 脏器 消化道及颅内出血征象 5 肺栓塞 PE 症状 观察有无胸痛 呼吸困难 咳嗽 出汗 咯血 休克 晕厥等肺栓塞症状 28 备注 Homan s征 直腿伸踝试验 检查时嘱患者下肢伸直 将踝关节背屈时 由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉 引起小腿肌肉深部疼痛 为阳性 提示小腿深静脉血栓形成 肿胀分度 0级 无肿胀 级 较正常皮肤肿胀 但皮纹存在 级 皮肤肿胀伴皮纹消失 但无水疱 级 出现张力性水泡小腿周径 两侧应在同一水平部位测量 最肿胀部
6、位 软尺的拉力应适中 29 护理措施 警示标识 评估高危或极高危患者在床边或其它醒目位置放置VTE高风险警示标识 30 护理 1 绝对卧床休息10 14天 抬高患肢20 30 肢体制动 禁止按摩 热敷 理疗及做剧烈运动 避免用力排便 以免造成栓子脱落 并发肺栓塞 31 护理 2 观察下肢肿胀程度及皮肤温度 色泽及足背动脉搏动 每日测量并记录患肢不同平面的周径 以判断疗效 髌骨下10cm 32 护理 3 给予低脂 高蛋白 高维生素 易消化饮食 有心力衰竭者 给予低盐饮食 协助床上大小便 保持大便通畅 防止用力大便导致血栓脱落及加重心脏负荷 33 护理 4 抗凝溶栓治疗 用药前了解患者有无出血性疾
7、病 在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点 鼻腔 牙龈 皮肤有无出血 有无黑便 咖啡样或血性呕吐物 有无意识模糊 偏瘫 失语等 并密切注意凝血机制 34 护理 5 出血的护理 最常见的并发症 加强巡视 记录用药的时间 剂量 给药途径 患者的凝血时间 凝血酶原时间及相应的检查化验结果 6 心理护理 DVT患者因疼痛较重 患肢肿胀而担心预后 患者长期卧床 接触的人少 讲话的机会少 护士要主动与患者交谈 态度诚恳 让患者发泄内心的抑郁 运用科学理论讲解疾病相关知识 增加其自信心 使之能积极配合治疗 与患者建立良好的护患关系 35 并发症 出血 最常见 肺栓塞 最严重 并发症 36 健康宣教 一 基本宣教 戒烟戒酒 适当饮水 衣服 鞋袜不要太紧 二 饮食指导 三 活动指导 四 用药指导 五 心理指导 六 出院指导 37 谢谢聆听 不足之处敬请指正 38
