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1、压疮病人的护理查房 陈祝演 1 压疮的定义 压疮是身体局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血 缺氧营养不良 而致的软组织溃烂和坏死 2 病史介绍 患者 女 32岁 因 左臀部破溃 流脓1个多月 加重伴发热1天 于2013年8月28日11时入院 患者缘于1年前因外伤致双下肢活动受限 感觉消失 在外院治疗 未见好转 出院回家后卧床至今 1月余前左臀部出现破溃 流脓 1天前上述症状加重 伴发热38 5 以上 故到我院就诊 诊断为 1 左臀部 骶尾部褥疮并感染2 截瘫 入院时查体 T36 5 P84次 分 R20次 分BP110 70mmHg 神志清 对答切题 发育正常 体型中等 左臀部可见一5cm
2、 6cm大小褥疮 深度约4cm 达骨面 表面为黑色痂皮 有大量脓性分泌物 骶尾部可见一3cm 1cm大小褥疮 深达肌层 双下肢肌力0级 肌张力稍高 脐以下感觉消失 辅助检查胸片示 两肺 心隔未见异常 腰椎内固定术后改变 心电图示 窦性心动过速 凝血功能测定 凝血酶时间 13 8秒 受血免疫五项 乙肝核心抗体 3 975PEIU L 乙肝e抗体 1 995PEIU L 乙肝表面抗原 225 000ng ml 血常规 白细胞 10 2 10 9 L 红细胞压积0 351L L 中性粒细胞百分数75 0 生化全套38项 白蛋白33 7g L 钾3 10mmol L 3 一 压疮发生的原因 1 力学因
3、素压力 摩擦力和剪切力2 局部经常受潮湿或排泄物刺激3 全身营养障碍 4 单位面积越大 引起组织坏死所需时间越短 1 力学因素 三个主要物理力 垂直压力 摩擦力 剪力 局部组织受到持续的垂直压力 当压力超过局部毛细血管压时 血流阻断 造成组织坏死 垂直压力 原因 5 1 力学因素 续 三个主要物理力 垂直压力 摩擦力 剪力 病人在活动时 皮肤受床单 轮椅垫表面逆行阻力摩擦 易损害皮肤角质层 皮肤擦伤后如受汗 尿 粪刺激则容易发生压疮 原因 摩擦力 6 原因 1 力学因素 续 剪切力 压力 摩擦力 两层相邻组织间的滑行 产生进行性相对移位 7 2 皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液 尿液 各种引
4、流物的刺激变得潮湿 使皮肤抵抗力降低 皮肤组织极易破损 原因 除了使皮肤潮湿外 更有化学的刺激 8 3 全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的内因 全身营养障碍 营养摄入不足 皮下脂肪减少 肌肉萎缩 一旦受压 受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护 容易引起血液循环障碍 出现压疮 原因 9 二 压疮好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处 和体位有关 10 三 压疮的评估 护理措施 护理目标 评估 易感人群的评估压疮危险因素评估 患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施 11 压疮高发科室 神经内科 脑外科 骨科 ICU 急诊等 共同危险因素 12 操作不当
5、13 1 神经系统疾病病人2 老年人3 肥胖者4 身体衰弱 营养不良者5 水肿病人6 疼痛病人7 石膏固定病人8 大小便失禁病人9 发热病人10 使用镇静剂的病人 易患人群的评估 14 压疮危险性的评估 assessment 老年人 瘦弱及肥胖者 瘫痪和意识不清者 营养不良 贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛 因医疗护理措施限制不能活动者 15 Braden量表 最高23分 最低6分 15 18分 轻度危险 13 14分 中度危险 10 12分 高度危险 9分以下 极度危险 16 四 压疮的分期及护理 分为四期 瘀血红润期 炎性浸润期 浅表溃疡期 坏死溃疡期 17 一期瘀血红润期 临床表现
6、 护理 局部红 肿 热 疼或麻木 去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常 除去病因 加强预防1 做好六勤 加强营养2 红 紫外线照射 原则 表皮 18 二期炎性浸润期 护理 临床表现 局部由红变紫 皮下出现硬结 水肿 疼痛 形成水泡 此期静脉瘀血 炎性细胞浸润 渗出增加 保护皮肤 避免感染1 加强营养 水泡处理 小泡 涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡 无菌抽液 涂消毒液后无菌包扎2 红 紫外线照射 皮下 19 三期浅表溃疡期 护理 临床表现 水泡扩大 表皮破溃 露出红润创面 有黄色渗液 伴感染时创面有脓性分泌物 仍有疼痛 应尽量保持局部清洁 干燥 以鹅净灯距疮面25cm照射疮面 每日1 2次
7、 每次10 15分钟 照射以后以外科无菌换药法处理疮面 还可采用鸡蛋内膜 纤维蛋白膜 骨胶原膜灯贴疮面治疗 肌肉 20 护理 临床表现 溃疡向深部和周围组织扩展 脓性分泌物多 有臭味 坏死组织发黑 溃疡可深达骨骼 可伴有全身感染 四期坏死溃疡期 此期应清洁疮面 去除坏死组织 操持引流通畅 促进愈合 1 如疮面有感染 轻者可用无菌等渗盐水或1 5000呋喃西林溶液冲洗创面 抑制细菌生长 2 溃疡面有脓液者可用优琐溶液 1 0 3 利凡诺溶液清洁创面 3 溃疡较深 引流不畅时 应用 过氧化氢溶液冲洗 防止厌氧菌滋长 21 抗感染 消肿 改善循环 换药及手术等治疗 五 治疗原则 22 六 护理诊断
8、1 营养失调2 便秘3 皮肤完整性受损4 躯体移动障碍5 潜在并发症 23 营养失调 与机体需要 疾病消耗有关预期目标 病人保持良好的营养状态 1 静脉补充营养 如 白蛋白 脂肪乳 氨基酸等2 提供肠内营养 3 提供多种维生素 果汁 4 监测生化指标中白球蛋白比例 水电解质平衡 血脂 血糖等情况 24 便秘 与长期卧床 肠蠕动减慢有关预期目标 病人至少2 3天排出大便一次 1 观察肠蠕动 排气 腹胀及上次排便的时间2 给予高维生素 高膳食纤维素的流质饮食3 给予腹部顺时针按摩 促进肠蠕动4 遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠 25 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关预期目标 皮肤完整无破
9、损无压疮发生1 翻身床 气垫床应用2 保持床单位清洁 干燥 无皱褶 避免局部刺激3 给予骨隆突处皮肤按摩 4 加强肠内外营养 增加机体抵抗力 5 加强生活护理 26 躯体移动障碍 截瘫有关预期目标 病人躯体活动能力增强1 做好患者的生活护理 基础护理 2 协助患者完成洗漱 进食 排便等 3 保持肢体的功能体位 q2h协助翻身 防止局部受压过久 27 潜在的并发症 感染预期目标 无相关并发症发生1 严格执行无菌操作 2 保持各管道通畅在位 各种敷帖干燥 无污染 及时更换3 做好手卫生 标准预防等 防止交叉感染 4 遵医嘱合理使用抗生素 5 做好消毒隔离 空气消毒 28 压疮的预防措施 要求做到避
10、免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养 积极治疗原发病健康教育 六勤 29 六勤 勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换 30 现代护理的发展方向 防治结合 预防压疮发生 被认为是最经济的压疮护理手段 预防胜于治疗 31 压疮的预防 Prevention 透明贴 减压贴 泡沫敷料 更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超过45度 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养状况 增加病人的活动 增加病人及其家属有关健康知识 32 Maklebust 1991 AHCPR 1994 气垫圈使局部血循环受阻 造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发
11、而刺激皮肤 特别是水肿和肥胖者更不宜使用 局部按摩使骨突出处组织血流量下降 组织活检显示该处组织水肿 分离 应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施 预防压力的误区 33 应尽量使床头抬高的角度减小 并尽量缩短床头抬高的时间 危重病人是不可行的 30 30 预防剪切力的困惑 34 使用烤灯等使皮肤干燥 组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴 甚至坏死 涂抹凡士林等油性剂 无透气性 亦无呼吸功能 其水分蒸发量维持在一个较低水平上 远低于正常皮肤的水分蒸发量 导致皮肤浸渍 预防潮湿的误区 35 现代敷料的种类 透明薄膜敷料 如3m薄膜 IV3000等水胶体敷料 如康惠尔透明贴 溃疡贴 粉 安普贴 多爱肤 德湿可等水凝胶 清创胶 清得佳 得湿舒等藻酸盐敷料 优赛 液超妥 藻酸钙钠盐 德湿康等泡沫类敷料 如渗液吸收贴 痊愈妥 得湿舒等亲水性纤维 如爱康肤银离子敷料 如徳湿银 爱康肤银 泡沫银 优拓SSD等岛状敷料油纱敷料 36 谢谢 37
