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1、过敏性休克的急救 急诊2014 8 10 过敏性休克 概述病因临床表现诊断及鉴别诊断急救处理临床案例预防 过敏性休克概述 是突然发生的 多系统器官损伤的严重过敏反应 若诊治不及时 患者可因心血管及呼吸系统功能的严重障碍而迅速死亡 过敏性休克是速发型超敏反应在全身多器官尤其是循环系统的表现 休克是指有效血容积不足以维持重要生命器官的功能 而过敏性休克在此基础上 非心源性高渗出性的肺水肿 这一系列可迅速导致 还包括急性的喉头水肿 气管痉挛 气管卡他样分泌 肺泡内出血呼吸系统功能障碍的严重病变 发病机理 过敏性休克是典型的第I型变态反应 是由于抗原物质 如血制品 药物 异性蛋白 动植物 进入人体后与
2、相应的抗体相互作用 由IgE所介导 激发引起广泛的I型变态反应 发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时 通过免疫机制 使组织释放组织胺 缓激肽 5 羟色胺和血小板激活因子等 导致全身性毛细血管扩张和通透性增加 血浆迅速内渗到组织间隙 循环血量急剧下降引起休克 累及多种器官 常可危及生命 药物 皮肤 消化道 呼吸道症状及过敏性休克等 6 流行病学 美国死亡率约1 每年约500 1 000人死于过敏性休克 国内死亡率报道4 8 14 5 推测每年20 000 40 000人死于过敏性休克 过敏性休克的特点 过敏性休克属 型变态反应 发生率约为5 10个 1万 特点是危险性大 一般呈闪电
3、样发生 5 患者于给药后5分钟内出现症状 10 出现于半小时以后 既可发生于皮内试验过程中 也可发生于初次注射时 也有极少数患者发生于连续用药的过程中 过敏性休克的表现 呼吸道阻塞症状循环衰竭症状中枢神经系统症状其它过敏反应 呼吸道阻塞症状 由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起 表现为胸闷气促哮喘呼吸困难 10 临床表现 续 呼吸系统症状 由于喉头水肿 支气管痉挛 肺水肿所引起的胸闷 气促 哮喘与呼吸困难 循环衰竭症状 由于周围血管扩张导致有效循环血量不足 供血与需血 表现为面色苍白冷汗紫绀脉细弱血压下降烦躁不安等 中枢神经系统症状 因脑组织缺氧所致 表现为头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小
4、便失禁等 供氧与需氧 其它过敏反应 有荨麻疹 恶心 呕吐 腹痛 腹泻及发热等 14 临床表现 皮肤过敏症状 可出现皮肤潮红 瘙痒 荨麻疹及其他皮疹等 体检 可表现为神志清楚或昏迷 面色苍白或发绀 皮肤可有风团 充血性斑丘疹 眼结膜充血 脉细弱 血压低 四肢厥冷 出汗 呼吸困难 两肺痰鸣音或湿罗音 心音低钝 腹部可有压痛等 严重者呼吸 心跳停止 16 诊断的要领 1 有致敏原2 起病迅速3 多个系统器官受损 循环系统的实质为有效的血液循环量下降 表现为血压下降 鉴别诊断 1 迷走血管性晕厥 或称迷走血管性虚脱 俗称的 晕针 多发生在注射后 尤其是病人有发热 失水或低血糖倾向时患者常呈面色苍白 恶
5、心 出冷汗 继而可昏厥 很易被误诊为过敏性休克迷走血管性昏迷可用阿托品类药物治疗2 输液反应寒战 发热 WBC增高 系静脉输液时由致热源 药物 杂质 药液温度过低 药液浓度过高及输液速度过快等因素引起 发热反应的临床表现 主要为发冷 寒战 面部和四肢发绀 继而发热 体温可达41 42 可伴恶心 呕吐 头痛 头昏 烦躁不安 谵妄等 严重者可有昏迷 血压下降 出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡 鉴别诊断 感染性休克有感染中毒表现心源性休克有心肌炎 严重心律失常等病史低血容量性休克有严重失血或水 电解质紊乱病史神经性休克有脑 脊髓损伤史 训练 识别过敏性休克 高热患者 肌注安乃近 晕倒 面色苍白 健
6、康体检者 抽血标本时 头晕 出冷汗 腹泻患者 静滴林格氏液约50ml时 诉畏寒 测体温40 C 咽炎患者 静滴头孢曲松不到1分钟 诉头晕 胸闷 身痒 随即晕倒 过敏性休克的急救处理 要求 必须迅速及时 分秒必争 就地抢救 立即停药 使患者平卧评估意识 呼吸 测BP P就地抢救通知医生 立即肌肉注射0 1 肾上腺素0 5 1ml 症状如不缓解 可每隔半小时肌肉或静脉注射该药0 5ml 直至脱离危险期 如发生心搏骤停 立即行心肺复苏 保持呼吸道通畅 行球囊辅助呼吸 喉头水肿应尽快插管 或配合施行气管切开呼吸机辅助或控制呼吸 迅速建立2条静脉通路 根据医嘱静脉注射地塞米松5 10mg或琥珀酸钠氢化可
7、的松200 400mg加入5 10 葡萄糖溶液500ml内静脉滴注 应用抗组胺类药物 如肌内注射盐酸异丙嗪25 50mg或苯海拉明40mg 快速补液扩充血容量 如血压仍不回升 可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注 密切观察 记录患者体温 呼吸 脉搏 血压 意识和尿量等病情变化 患者未脱离危险期前不宜搬动 不断评价治疗与护理的效果 为进一步处置提供依据 按危重病人转运制度做好转诊 21 患者男 6岁 诊断 喘息性支气管炎 10 20在急诊室静脉输注0 9 NS100ml 海西丁1 8g 30秒后主诉嗓子痛 1分钟后患者面色惨白 嘴唇紫绀 抢救时发生心跳呼吸停止 临床病例 急救是否恰当 立即停
8、止输液 转入抢救室同时通知急救医生 更换0 9 NS100ml 输液皮条 肾上腺素 0 5mg静推 吸氧 心电监护 血压40 27mmHg 脉搏0次 分 10点25分肾上腺素0 5mg静推 同时胸外心脏按压 通知麻醉科插管 吸引 持续胸外按压 简易呼吸机辅助呼吸 10点28分地米5mg静推 肾上腺素0 5mg静推 10点30分肾上腺素0 5mg 更换呼吸机辅助呼吸 护 10点32分肾上腺素1mg静推 5 Gs100ml 米可松25mg静脉点滴10点44分SB50ml静脉点滴 心电图显示 10点50分肾上腺素1mg静推 10点55分持续心肺复苏 所有药物黄色塑料袋封存 放入冰箱 11点13分0
9、9 NS100ml静脉点滴11点15分多巴胺20mg 阿拉明10mg加入以上液体 0 9 NS100ml 11点33分心电图11点35分心电图平直线12点53分0 9 NS100ml静脉点滴13点05分停止使用呼吸机静脉输液心电监 立即平卧 更换输液皮条及0 9 生理盐水保暖 立即皮下注射0 1 盐酸肾上腺素0 5mL 症状不未缓解 可每隔15 30分静脉推注30min推注 直至脱离危险期 立即面罩吸氧 心电监护 立即根据医嘱给予地塞米松5 10mg静脉推注 加5 葡萄糖液100mL 米乐松25mg静脉滴注 给予肌肉注射盐酸异丙嗪25 mg 另开一路静脉 扩充血容量 静脉滴注 平衡溶液 血压仍
10、不回升可按医嘱给予升压药物多巴胺 间羟胺等静脉滴注 发生心脏停搏 立即行心肺 气管内插管 复苏抢救 密切观察病情包括呼吸 脉搏 血压 神志和尿量等变化 并认真做好抢救记录 并药物封存 过敏性休克的急救 团队合作 抢救者一定要沉着冷静 不要慌张 病人死亡是上帝的事情 我们只能做我们应该做的事情 药物过敏急救训练 第一个处理 停止致敏药物输入 一旦发生过敏反应 立即停止用药 更换液体 切忌拔除静脉给药通路 先打这一支救命针 肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌 升高血压 松弛支气管平滑肌等作用 故可缓解过敏性休克的心跳微弱 血压下降 呼吸困难等症状 换上这一瓶液体 补液基本原则 先盐后糖 先晶后胶
11、先浓后淡 先快后慢 见尿补钾 见惊给钙 0 9 氯化钠注射液500ml 抢救分两阶段 第一阶段 医生没到达现场前第二阶段 医生到达现场后 医生到达前 就地抢救 平卧 松解领裤扣带呼救 医 护 其他 畅通气道 意识丧失者头侧位 清除气道分泌物 给氧 流量4 6L 分 血氧饱和度 建立静脉通道 最好是两路监测生命体征 心电监护 医生到达前 休克发生在药物注射过程中 立即停止注射药物换上0 9 生理盐水 最好是平衡液 记住一定要换皮条 继续上一页的抢救程序 医生到达现场后 检查病人 明确诊断 判断病情危重程度通知相关检查 心电图 化验等 迅速及时作出处理并执行口头医嘱另一人记录 记录抢救时间 过程
12、用药 生命体征及病情变化 过敏性休克的应急预案 患者一旦发生药物过敏性休克 必须立即停药 就地抢救 并迅速报告医生 并按以下方法进行 1 立即平卧 遵医嘱皮下注射肾上腺素0 5mg 2 给予氧气吸入 注意保暖 呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸 必要时施行气管插管或气管切开 3 发生心脏骤停 立即进行心脏复苏等抢救措施 4 如患者原有静脉通路者 切记不要拔出 如没有者迅速建立静脉通路 补充血容量 必要时应用升压药物 5 密切观察患者意识 生命体征 尿量 及其它临床变化 6 准确地记录抢救过程 预防 详细询问过敏史减少不必要的用药 口服 注射 点滴发生一次永远不能用此药 并登记在册 病历 强化培训 谢谢大家 Thankyou
