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1、酸碱失衡的处理 临床药学2016 03 判断酸碱失衡常用检测指标 BB 血液中一切具有缓冲作用的阴离子总量 反映血液碱的总量 BE 标准条件下 将1升全血或血浆滴定到pH7 4所需的酸或碱的量AG 血Na 浓度减去血Cl 和HCO3 的浓度 等于血浆中未测定阴离子 UA 与未测定阳离子 UC 的差值 SB与AB的关系AB受呼吸因素和代谢因素的影响正常人AB SBAB SBCO2滞留AB SBCO2排出过多两者皆低代酸并呼碱两者皆高代碱并呼酸 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒 HCO3 PaCO2 HCO3 PaCO2 pH变化 代谢性碱中毒 机体调节酸碱失衡 肺 肾调节 机体调节酸碱失
2、衡 组织细胞调节 7 8 酸碱失衡处理的基本原则积极治疗原发病 积极预防医源性酸碱失衡 特别是代碱 还有机械通气不当引起的酸碱失衡 水 电解质和酸碱失衡同步纠正 根据血气变化逐步纠正 不可矫枉过正 一 代谢型酸中毒 以血浆 HCO3 原发性减少和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型 AG正常型代酸 特点血浆HCO3 减少血Cl 含量增加AG正常 原因 排酸减少 急 慢性肾衰泌H 减少HCO3 丢失 严重腹泻 小肠及胆瘘管等入酸增多 摄入含氯酸性药过多 AG增大型代酸 特点血浆HCO3 减少AG增大 固定酸增加 血Cl 含量正常 原因 产酸增多 乳酸酸中毒 酮症酸中毒排酸减少 急 慢性肾衰排泄固定酸
3、减少入酸增多 摄入水杨酸类药 固定酸 过多 代谢型酸中毒的病理生理改变 血浆的缓冲 H HCO3 H2CO3呼吸调节 H 肺通气量 CO2排出 肾的代偿 泌H 泌氨 重吸收HCO3 尿呈酸性组织细胞缓冲 H K 高血钾 代谢性酸中毒 血浆缓冲 呼吸代偿 细胞内缓冲 肾代偿 代偿形式 代酸对机体的作用 15 16 17 临床表现 呼吸 呼吸深而快 Kussmaul呼吸 呼吸频率可高达40 50次 分 呼出的气体带有酮味 烂苹果气味 循环 酸中毒时 H 增高 且常伴血 K 增高 两者都可抑制心肌收缩力 出现心跳减慢 心音降低 心律失常 血压低 K 增高 刺激毛细血管扩张 可出现面部潮红 口唇樱桃红
4、 但休克时 皮肤粘膜因缺氧而发绀 神经 H 抑制脑细胞代谢活动 主要表现为抑制症状 可有表情淡漠 疲乏无力 嗜睡 精神混乱 定向感丧失 木僵 昏迷肌肉 酸中毒时常伴有高钾 可引起肌张力降低 腱反射减弱或消失 骨骼肌无力 弛缓性麻痹消化 食欲不振 恶心呕吐等 动脉血气分析pH 7 35 HCO3 PaCO2正常或轻度 代谢性酸中毒实验室检查 心电图 T波升高 QRS波变宽 PR间距延长 尿pH常低于4 5尿酮体阳性血清钾 诊断 病因 特征呼吸 实验室检查 治疗 病因治疗 首要任务轻度代酸 血浆HCO3 为16 18mmol L 一经消除病因和补液纠正缺水后 一般不需要用碱性药物治疗 严重的代酸应
5、予碱性药物纠正 碳酸氢钠作用快 疗效好 对代酸患者可改善心功能 多为临床应用 其它的碱性药物基本上都被淘汰了 治疗 临床上常用5 碳酸氢钠 具体计算公式为 所需HCO3 的量 mmol HCO3 正常值 mmol L HCO3 测得值 mmol L 体重 kg 0 4 5 NaHCO3 ml HCO3 正常值 mmol L HCO3 测得值 mmol L 体重 kg 0 6注意 5 碳酸氢钠溶液每20ml含有Na 和HCO3 各12mmol 一般将计算所得的输给量的一半在2 4h内输完 以后再根据血气分析结果决定是否继续输入余量 由于代谢性酸中毒时血 Ca2 增多 而酸中毒纠正后减少 故不宜使
6、血浆 HCO3 过快超过14 16mmol L 以免引起手足抽搐 如出现应给予静推葡萄糖酸钙治疗 此外 在纠正酸中毒同时大量K 移到细胞内 引起低钾血症 故应注意补钾 碳酸氢钠副作用 导致水 钠潴留 增加心脏负荷 使PCO2升高 抑制外呼吸 可致低钾血症 引发心律失常 可使氧离曲线左移 并可使组织氧利用率下降 加重组织缺氧 乳酸增加 可加重脑组织酸中毒 使用不当 可致代碱 反倒加重病情 因此 临床补碱量宜小不宜大 且应将总量分次补给 对急性代酸患者 补碱后HCO3 升至14 16mmol L即可 宁酸勿碱原则 22 二 代谢型碱中毒 以血浆 HCO3 原发性增加和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类
7、型 原因 代谢型碱中毒的病理生理改变 体液的缓冲和细胞内外离子交换 肺的代偿调节 呼吸抑制 限度PaCO2 55mmHg 肾的代偿调节 泌H 泌NH4 减少 HCO3 重吸收减少低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性 反常性酸性尿 OH H2CO3 H2PO4 HCO3 H K 交换 低钾血症 pH 代碱机体的代偿调节 25 代碱对机体的作用 26 临床表现 呼吸 抑制呼吸中枢 故呼吸浅而慢循环 伴有低钾血症 可出现心跳加快 血压正常或下降 神经 脑细胞代谢障碍 主要表现为焦虑 激动 强直 抽搐 感觉异常 谵妄 精神错乱 嗜睡 甚至昏迷 肌肉 碱中毒时常伴有血中离子化钙减少 可出现肌张力增加 腱反射亢进
8、和手足抽搐的表现 诊断检查 1 血液检查血气分析 血液PH值高于7 45 血浆 HCO3 高于正常值 PCO2高于40mmHg 2 尿液检查尿PH值高于7 0 治疗 治疗原发病纠正碱中毒低氯性碱中毒 输生理盐水低钾性碱中毒 补钾严重者 用精氨酸溶液处理并发症 低钾 低钙 脱水 低渗 三 呼吸型酸中毒 以血浆PaCO2原发性增加和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型 原因 呼吸道梗阻支气管痉挛急性肺水肿呼吸机使用不当慢阻肺 诊断 血气分析急性呼吸性酸中毒时 PH值低于7 30 PaCO2增高 血浆 HCO3 正常 慢性呼吸性酸中毒时 PH值下降 PaCO2增高 血浆 HCO3 增加 临床表现 呼吸 慢性换气衰竭 无效型呼吸 如哮喘 呼吸困难 神经 表现为头痛 嗜睡 定向力丧失 木僵 谵妄 甚至昏迷肌肉 腱反射减低 骨骼肌无力 弛缓性麻痹 皮肤 皮肤常干燥 苍白 严重换气不足时四肢末梢发绀 治疗 四 呼吸型碱中毒 以血浆PaCO2原发性减少和pH增高为特征的酸碱平衡紊乱类型 原因 病理生理 细胞缓冲 急性呼碱主要代偿 细胞内外H K 交换红细胞内外HCO3 Cl 交换导致血钾降低 血氯增高肾的代偿调节 慢性呼碱主要代偿 呼碱对机体的作用 临床表现 呼吸 胸闷 呼吸急促神经肌肉 手足 口周麻木感 手足抽搐 肌腱反射亢进头晕 意识障碍 脑缺氧 35 治疗
