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1、 急重症感染 认识与处理策略 天津医科大学总医院急诊医学科柴艳芬 内 容 感染急症病情评价与分级 感染急症病情评价方法与分级常见感染重症 感染重症处理策略 背景 感染急症或合并急性感染情况 1 急诊就诊的原因显示 感染急症或合并急性感染占急诊就 诊病因的第一位 2 急症感染重症死亡可高达50 3 肺部感染以CAP HAP 吸入性肺炎 AECOPD最为常见4 75 的CAP在急诊科进行初始诊断和治疗 1 郭树彬 张波 陈旭岩 王炜芳 尹明等 世界急危重病医学杂志 2006年第5期第1512页 1515页2 薛晓艳 中华急诊医学杂志 2006年第12期第1118页 1121页 感染病人构成最丰富
2、最复杂 CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 跨系统 跨科 伴有MODS严重感染患者 无 论CAI HAI 常滞留急诊科 背景 急诊科与急诊ICU感染疾病特色 一 感染急症病情评价与分级 一 感染急症病情评价方法与分级 二 常见感染重症 2002年巴塞罗那宣言 呼吁全球医务人员 专业组织 政府 卫生机构甚至公众 全社会要像当年重视 中风 和 急性心梗 一样 重视对脓毒症的研究和治疗 争取在5年内把脓毒症的病死率降低25 一 感染急症病情评价方法与分级1 专项感染急症病情评价方法与分级 如 重症肺炎脓毒血症与严重脓毒血症 2 通用急症病情评价方法与分级 2 通用急症病情评价方法与分级 EWS
3、 earlywarningscoring 1992 MorganRJM MEES MainzEmergencyEvaluationScoring 1997 HennesHJ DEWS modifiedearlywarningscore 2001 Subbe 二 常见感染重症 重症肺炎 脓毒血症与严重脓毒血症 脓毒性休克 重症病毒性心肌炎严重腹腔感染 重症胰腺炎重症脑炎重症肝炎 2010版美国腹腔感染指南 八项 围心脏骤停疾病与病理生理改变 2005国际心肺复苏指南 急性冠脉综合征成人卒中重症感染 严重脓毒血症 严重过敏反应电解质紊乱严重创伤濒死性哮喘心力衰竭 例 社区获得性肺炎患者病情评价 临
4、床常用评分标准 评分标准年代主要内容优点 PSI11997 20个临床及实验室指标分为5个风险等级 分为轻度 中度 重症 可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗 CURB 6522003 5项临床易于观察的评价指标 包括意识 尿素 呼吸频率 血压和患者年龄 简单易行 社区医院或门急诊医生可采用CUBR 65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下 可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施1 FineMJetal NEnglJMed 1997 336 243 250 2 LimWSetal Thorax 2003 58 377 382 英国胸科学会 PSI评分系统
5、肺炎严重度指数PneumoniaSeverityIndex PSI 评分系统 PSI分级I和II级的患者 门诊治疗 PSI分级III级需要短期住院治疗 PSI分级IV和V必须住院治疗 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 Suppl2 S27 该评分与患者预后如死亡率相关 但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统包含20个变量 较复杂 难以快速完成 急诊受限 患者评分0 1分 死亡率 2 可能适合家庭护理 患者评分为2 死亡风险达9 考虑入院治疗患者评分 3死亡风险更高 19 作为重症CAP患者接受入院治疗 CURB 65评分系统符合以下任一因素
6、C 意识障碍 U 尿素氮 7mmol lR 呼吸频率 30 min B 血压 SBP 90mmHgorDBP 60mmHg 年龄 65岁 0或1组1死亡率低 2组2死亡率居中 3 组3死亡率高 1 5 家庭治疗 9 2 考虑住院治疗 可选择短期住院 22 以重症肺炎入院治疗 若评分 3应考虑 入住ICU 门诊随访LimWSetal Thorax 2003 58 377 82 对人 地点 时间的认知障碍 美国急诊医师协会 ACEP 对CAP严重程度的分级采用了PSI联合CURB 65评价标准 PSII级 II级 门 急 诊治疗PSIIII级 留观治疗或短期住院治疗PSI IV V级 入院治疗CU
7、RB 65 2分时 入院治疗分 3分时 ICU治疗 CCEP 急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 根据患者临床表现 体征 基础疾病 实验室及影像学检出结果等评估患者病情 分层予以治疗 根据评估结果 治疗地点可考虑 1 3 门 急 诊 2 急诊留观 住院 4 入ICU 急诊留观患者 出现以下情况 建议患者急诊留观 诊断或分级尚不能确立 病情不稳定 处于变化中 有潜在发生急性器官功能不全的可能 不具备及时随诊的条件 2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 住院治疗患者同时满足下列四项中两项或两项以上标准 建议患者住院治疗 年龄 65岁 存在以下基础疾病或相关因素之一 慢性肺疾病 如严重慢性阻
8、塞性肺病 严重肺间质纤维化等 血糖长期控制不佳的糖尿病 慢性心 肾功能不全 恶性实体肿瘤或血液病 获得性免疫缺陷综合征 长期酗酒或慢性肝病 如肝硬化 严重营养不良 长期卧床或各种原因导致的吞咽功能障碍 器官移植术后 长期应用免疫抑制剂 存在以下异常体征之一 呼吸频率 30次 min 脉搏 120次 min 动脉收缩压 90mmHg 体温 40 或 35 意识障碍 存在肺外感染病灶如菌血症 脑膜炎 存在以下实验室和影像学异常之一 WBC 20X109 L或50mmHg 血肌酐 SCr 106 mol L或血尿素氮 BUN 7 1mmol L 血乳酸 4mmol L 血浆白蛋白 25g L 血红蛋
9、白 80g L或红细胞压积 HCT 30 血小板减少症 PLT 100 000 ul 有弥漫性血管内凝血 DIC 的证据 X线胸片显示病变累及1个肺叶以上 出现空洞 病灶迅速扩展或出现胸腔积液 2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 ICU治疗患者 符合重症肺炎诊断标准 建议患者ICU治疗 重症肺炎诊断标准 满足一条主要标准或满足三条次要标准 主要标准 气管插管机械通气 脓毒性休克 需要血管活性药物 次要标准 呼吸频率 30次 分 PaO2 FiO2 250 多叶 段性肺炎 意识障碍 定向障碍 氮质血症 BUN 20mg dl 7mmol dl 白细胞减少症 WBC 4000 ul 血小
10、板减少症 PLT 100 000 ul 低体温 中心体温 摄氏36度 低血压 需要积极的液体复苏2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 严重脓毒症 SevereSepsis 指脓毒症伴有器官功能障碍 组织灌注不良或低血压 低灌注或灌注不良包括乳酸中毒 少尿或急性意识状态改变 严重脓毒症 Sepsis 一个以上器官功能障碍 脓毒性休克 SepticShock 指给予足量体液复苏24小时后血压不能恢复正常的脓毒 症患者 1 临床上有明确的感染灶 2 有SIRS存在 3 SP 90mmHg或较原基础值下降幅度超过40mmHg至少1小 时 或血压依赖输液或药物维持 4 有组织灌注不良表现 如少尿
11、 30ml h 超过1小时 5 可能发现血培养有致病微生物 脓毒症演变 脓毒症 Sepsis 感染 全身炎症反应综合征 严重脓毒症 SevereSepsis 脓毒症 急性器官功能不全 脓毒性休克 Septicshock 脓毒症 液体复苏难以纠正的低血压 脓毒症的发展是连续的过程 临床上不存在明 确的 临界点 脓毒症一旦发生 具有自身特有的病理生理过程 和发展规律 与引发脓毒症的原发疾病无关 而大量的脓毒症我们没有认识到 因而失去了最 佳诊治时机 27 二 感染急症重症处理策略包括 1 Where 治疗场所 院外 普通病房 ICU 2 When 何时给药 3 Which 如何选用抗生素 头孢菌素
12、 青霉素类 喹诺酮 碳青霉烯类 4 What 哪些集束化措施 包括病方沟通 人 年龄 儿童 老年人 特殊生理状态 孕妇 哺乳 月经期特殊病理状态 过敏体质 G 6PD缺乏 心脏传导异常 癫痫 肠道激惹综合征重要脏器功能状态 心 肺 脑 肝 肾 血液 免疫 内分泌及代谢被感染系统和部位 呼吸 循环 消化 泌尿 血液 神经 运动 生殖 病原体普通致病菌 G G 特殊致病菌 抗酸菌 真菌非典型病原体 支原体 衣原体 军团菌 立克次体 病毒 院内 G 杆菌 MRSA 真菌 MDR 药物类别 抗菌谱杀菌机制时间依赖性 浓度依赖性药物体内代谢情况 病变组织中 浓度 可能的不良反应 药理作用 中毒 过敏 患
13、者耐受性 一 Where 治疗场所 门诊 普通病房 ICU 取决于病情分级 重症感染 二 When 何时给药 取绝于病情分级 重症感染 一小时内静脉使用抗生素 黄金一小时 六小时内目标复苏 早期 严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 2012年 急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 还强调基于患者的诊断和病情 尽早给予抗菌药物 急诊重症患者首剂药物在急诊完成 重症感染 早期抗菌治疗明显改善患者预后 变量30天死亡率住院死亡率LOS 5天的患者 30天再入院率 所有患者12 07 043 313 4 4h内使用抗菌素11 66 842 113 1 4h后使用抗菌素12 77 445 113 9 已校
14、正的OR0 850 850 900 95 P值 005 03 003 34 HouckPMetal ArchInternMed2004 164 637 44 三 Which 如何选用经验性抗生素 头孢菌素 青霉素类 喹诺酮 碳青霉烯类 致病菌谱与流行病学资料升阶梯与降阶梯经验性与药敏试验 窄谱抗生素与广谱抗生素 耐药性 多种耐药菌 与敏感性 单一感染与混合感染 检出率 肺炎链球菌 克雷伯菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 其他 卡他莫拉菌 非典型病原体 SongJHetal InternationalJournalofAntimicrobialagents 2008 31 107
15、114 社区获得性感染的主要致病菌谱肺炎链球菌在社区获得性感染的检出率达29 2 感染性疾病传统经验性治疗策略 非重症 先使用抗菌谱比较窄 价格比较便宜 抗菌活性弱抗生素 如果治疗无效再换用活性更强的抗生素 重症感染性疾病新的治疗策略 早期 强有力的广谱抗生素治疗 短疗程 在可能情况下降阶梯 0 20 40 60 抗生素治疗不当对病死率的影响菌血症Kang ZaragozaValles Ibrahim 治疗得当 治疗不当 社区获得性菌血症 耐药革兰阴性菌 IbrahinEH etal Chest2000 118 146 155VallesJ etalChest2003 123 1615 162
16、4ZaragozaR etal ClinMicrobiolInfect2003 9 412 418KangCI etal AntimicrobAgentsChemother2005 49 760 766 存活率 80 一项为期10年的抗生素耐药监测项目 评估美罗培南及其他11种抗菌药物抗菌活性 共27 289株菌株 耐药菌与敏感性 药敏监测 RhombergPRetal DiagnMicrobiolInfectDis 2009 65 4 414 426 常见病原体美罗培南药敏结果 2008 耐药率 年份 1999 20002002 20032005 2005 2006 2006 2007 2008 2010 我国肺炎链球菌对常见抗菌药物耐药率呈增加趋势 肺炎链球菌对青霉素类和大环内酯类耐药率呈增加趋势 王辉等 中华抗感染化疗杂志 2001 1 3 王辉等 中华结核和呼吸杂志 2004 27 3 155 160王辉等 中华检验医学杂志 2006 29 10 873 877王辉等 中华检验医学杂志 2007 30 11 1242 1247 汪复 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 9
