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1、1 教学内容 1概念2病因及机理3临床表现4辅助检查5治疗要点6护理诊断及措施7保健指导 教学目的 1熟悉高血压的病因2掌握临床变现3说出诊断治疗要点4叙述常见护理诊断措施及保健指导 2 高血压是一种以动脉压升高为特征 伴有心脏 血管 脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病 高血压的概念 3 4 诊断标准 高血压的标准 收缩压 Systolicpressure 140mmHg和 或舒张压 Diastolicpressure 90mmHg 5 病因及发病机制 病因 6 发病机制 7 发病机制 交感神经活性亢进 皮层下神经中枢功能变化 神经递质浓度与活性异常 交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚
2、胺浓度升高 小动脉阻力增加 高血压 各种病因 8 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度灌注机体代偿 小动脉阻力增加 高血压 9 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活 血管紧张素原 血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩 醛固酮分泌 激活交感神经 高血压 心 血管重构 10 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低 细胞内Na Ca2 升高 血管收缩 心 血管重构 高血压 11 胰岛素抵抗 insulinresisitance IR 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压 12 临床表现及并发症 症状大多
3、无明显症状 可有头晕 头痛 视力模糊 疲劳 心悸 鼻出血等 13 体征血压升高 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音 14 并发症高血压危象 Crisisofhypertension 机制 交感神经活性增高 血儿茶酚胺增高 外周阻力突然上升 症状 血压明显升高 伴靶器官损害者可出现心绞痛 左心衰或高血压脑病 恶性或急进性高血压病情进展急骤 舒张压持续 130mmHg 肾脏损害突出 进展迅速 治疗不及时多死于肾衰或心衰 15 高血压脑病 Hypertensivebraindisease 机制 血压突然明显升高 突破脑血管的自身调解机制 脑血流灌注过多 造成脑组织液形成过多而引
4、起脑水肿 症状 出现颅内压增高的临床表现 脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层 16 心脏左心室肥厚扩大 高血压心脏病 心衰 脑脑出血 脑血栓 腔隙性脑梗塞 肾脏肾小球纤维化 萎缩 肾小动脉硬化 动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死 终致肾衰 17 高血压性心脏病高血压长期控制不佳可引起心脏结构和功能的改变称为高血压性心脏病 包括 早期左室舒张功能减退 左室肥厚 LVH 逐步发展出现心肌收缩功能减退最终发生心力衰竭 心脏检查可表现为心尖搏动增强 呈抬举性并向左下移位 心浊音界向左下扩大 心尖部可有收缩期杂音 1 6 2 6级 由于主动脉瓣高血压性心脏病变也可产生各种心律失常 如频发期前收缩 阵发
5、性室上性或室性心动过速 房颤等等 可出现相应的临床表现 18 高血压定义为 在未使用降压药物的情况下 非同日3次测量血压 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg为单纯性收缩期高血压 患者既往有高血压史 目前正在使用降压药物 血压虽然低于140 90mmHg 也诊断为高血压 根据血压升高水平 又进一步将高血压分为1级 2级和3级 见表1 19 表1血压的定义和分类类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120和 80正常血压 130和 85正常高值130 139或85 89高血压1级 轻度 140 159或90 99亚组 临界高血
6、压140 149或90 942级 中度 160 179或100 1093级 重度 180或 110单纯收缩期高血压 140和 90亚组 临界收缩期高血压140 149和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别为标准 20 21 实验室检查 常规项目血脂 血糖 肾功 尿常规 超声心动图 心电 特殊检查动态血压监测 踝 臂血压比值 心律变异 颈动脉内层中膜厚度 动脉弹性测定 血浆肾素活性 22 治疗 降压治疗的目标值一般主张控制血压 140 90mmHg 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压 130 80mmHg 老年人SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65
7、 70mmHg 23 改善生活行为适用于 所有高血压患者减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙钾 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 24 降压药物治疗适用于 血压持续升高6个月以上 改善生活行为未获有效控制 高血压2级或以上 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症 25 降压药物 5类一线药物 1 利尿剂机理 排钠 减少细胞外液容量 降低血管阻力 分类 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 代表药物 氢氯噻嗪 速尿 螺内酯 26 受体阻滞剂适应证 各种程度高血压 尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者 运动所诱发的血压急剧升高 禁忌证 急性心力衰竭 支气管哮喘 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 外周血管病
8、糖尿病患者慎用 27 2 受体阻滞剂机理 抑制中枢和周围的RAAS 降低心排量 分类 1受体阻滞剂 非选择性 1与 2 受体阻滞剂 兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞剂 代表药物 倍他乐克 心得安 卡维洛尔 28 3 钙通道阻滞剂机理 阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内 减弱兴奋收缩耦联 降低阻力血管的缩血管反应 减轻A 和 受体的缩血管效应 分类 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 代表药物 硝苯地平 维拉帕米和地尔硫卓 29 钙通道阻滞剂适应证 各种程度高血压 尤其是老年人高血压 和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入 嗜酒 和并糖尿病 冠心病 外周血管病 禁忌证 非二氢吡啶类禁用于急性心力
9、衰竭 病态窦房结综合征 心脏传导阻滞 30 4 血管紧张素转换酶抑制剂机理 抑制周围和组织的ACE 使血管紧张素 生成减少 抑制激肽酶 使缓激肽降解减少 分类 巯基 羧基 磷酰基 代表药物 卡托普利 依那普利 福辛普利 31 血管紧张素转换酶抑制剂适应证 在肥胖 糖尿病和心脏 肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗塞后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 禁忌证 高钾血症 妊娠 双侧肾动脉狭窄 血肌酐超过3mg者慎用 32 5 血管紧张素 受体阻滞剂机理 阻滞血管紧张素 受体亚型AT1 充分阻断血管紧张素 阻滞AT1负反馈引起血管紧张素 增加 可激活AT
10、2 能进一步拮抗AT1的生物学效应 代表药物 氯沙坦 缬沙坦 适应证 禁忌证 同血管紧张素转换酶抑制剂 但不引起干咳 33 降压治疗方案及原则无合并症及并发症 单独或联合应用5类一线药物 有合并症及并发症 选用特定种类的降压药物 由效剂量开始 逐步递增剂量 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用 34 合理的两种降压药物联用方案 利尿剂 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI ARB 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB 3种降压药物联用除非有禁忌证 否则必须包含利尿剂 血压获得控制后可调整剂量但不能停药 搞好医患沟通 鼓励患者自我监测血压 35 有并发症和合并症的降压治疗脑血管
11、病可选用ARB 长效钙拮抗剂 ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 逐步递增剂量或联用 冠心病和并稳定性心绞痛应选用 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂 发生过心肌梗死应选用ACEI和 受体阻滞剂 以防心室重构 选用长效制剂 减少血压波动 36 心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和 受体阻滞剂 并从小剂量开始 有症状心力衰竭 应采取ACEI或ARB 利尿剂 受体阻滞剂联合治疗 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平 ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功恶化 但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化 37 糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用 ARB ACEI 长效钙
12、拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择 ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖的控制 38 高血压急症概念 指短期内 数小时或数天 血压重度升高 舒张压 130mmHg合 或 收缩压 200mmHg 伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害 治疗原则 迅速降低血压 39 控制性降压 24小时内血压降低20 25 48小时内血压不低于160 100mmHg 合理选用降压药物 选用起效迅速 短时间达到最大作用 持续时间短 不良反应少的降压药物 避免使用的药物 利血平 强力利尿剂 40 降压药物选择与应用硝普钠 直接扩张动静脉 降低前后负荷 即可起效 停药作用迅速
13、消失 不良反应轻微 硝酸甘油 扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉 主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症 地尔硫卓拉贝洛尔 41 几种常见高血压急症的处理原则脑出血 仅当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg 脑梗死 一般不做降压处理 42 急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg 急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 必要时应静注袢利尿剂 43 七 常用的护理诊断 1 疼痛头痛 与血压升高有关2 有受伤的危险 与头晕 急性低
14、血压反应 视力模糊或意识改变有关3 潜在并发症 高血压急症其他护理诊断 1 知识缺乏 缺乏原发性高血压饮食 药物治疗相关知识2 焦虑 与血压控制不满意 已发生并发症有关3 营养失调 高于机体需要量与摄入过多 缺少运动有关 44 护理措施1心理护理鼓励病人参加高血压病教育活动 使病人对疾病有一个正确的认识 帮助病人树立信心 让病人亲属也了解高血压病的基本知识 争取家庭 社会的支持 2合理运动如散步 慢跑 骑车 健身操 太极拳等 妥善安排工作与生活 脑力与体力的关系 注意运动强度 时间 频度 避免竞技性和力量型运动 适当休息并提供安静舒适温暖的环境 45 护理措施 3 饮食护理 1 减少钠盐摄入
15、2 减少脂肪摄入 3 补充钙和钾盐 4 戒烟 46 护理措施 4 高血压急症护理告知患者预防高血压急症的重要意义定期监测血压 严密观察病情变化一旦发生 绝对卧床 抬高床头 保持呼吸道通畅 吸氧 避免一切不良刺激和不必要的活动 协助生活护理遵医嘱尽早准确给药饮食清谈 47 护理措施 5 遵医嘱用药使用药物时从小剂量开始 遵医嘱按时 按量服药及调整剂量 不可自行增减药量 漏服或补服以及突然撤换药物 以防血压突然改变 过低或过高 6病情监测 1 每日测量并记录血压 心率 脉搏 2 有无靶器官受损 如有无失语及神志改变 肢体活动障碍 喷射状呕吐 有无蛋白尿 少尿或无尿 有无眼底出血 水肿 有无心源性呼
16、吸困难 咳嗽咳痰 紫绀等 一旦发现 立即配合急救 48 健康教育 1 使病人及亲属重视与本病有关的生物 心理 社会因素 及其对机体的危害 坚持长期的饮食 运动 药物治疗 控制血压于正常或接近正常水平 减少对靶器官的损害 2 指导病人坚持合理膳食 进低盐 低脂 低胆固醇饮食等 肥胖者控制体重 减少每日总热量摄入 养成良好饮食习惯 3 改变不良生活方式 做到戒烟限酒 劳逸结合 保证充足睡眠 家庭和睦 亲属理解并支持病人 病人会自我调整心理 保持乐观情绪 4 帮助病人根据病情选择适当的有氧运动 如散步 慢跑 骑车 健身操 太极拳等 妥善安排工作与生活 脑力与体力的关系 避免重体力劳动及精神过度紧张的 过长时间的工作 5 告诉病人及亲属有关的药物的名称 剂量 用法 作用和副作用 帮助病人建立长期治疗的思想准备 与病人一起制定治疗计划 必须按时遵医嘱服药 不可随意增减药量或突然撤换 停用药物 只有坚持治疗才能控制血压 减少并发症 提醒病人注意药物的不良反应 并学会自我观察及护理 6 教会病人及亲属测量 记录血压的方法 门诊定期随访 当血压控制不满意 出现靶器官受损或其他药物副作用应立即就诊 49
