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1、系统性红斑狼疮 SystemiclupuserythematosusSLE 蚌埠医学院附属医院风湿病科陈琳洁 重点内容 系统性红斑狼疮的临床特点 系统性红斑狼疮的诊断要点 系统性红斑狼疮的治疗原则 概述 SLE病名的由来 SystemicLupusErythematosus的简称 是由一名美国医师命名最早起源于法国的一名皮肤科医师的报道台湾省根据SLE读音亦有将本病称为 思乐医 新加坡人称为 蝴蝶病 SLE 发病情况 SLE是一种常见的风湿性疾病 发病率为1 1000好发于育龄女性 男女之比约为1 7 10 非生育年龄女性优势不明显 SLE的主要特点 本病具有两个显著的特征病变累及多器官体内出
2、现多种自身抗体 一 病因 尚未完全清楚 一般认为是多因性的主要与下列因素有关遗传因素性激素水平感染某些理化因素日光或紫外光照射某些药物某些食物含有芳香族胺的染发剂 氯化乙烯 石棉等可能与SLE发病亦有一定关系 遗传证据 SLE近亲发病率5 12 异卵双生发病率2 9 同卵双生发病率23 69 HLA DR2 HLA DR3在SLE患者高于正常人群 HLA DQ的某些亚型与自身抗体密切相关 HLA 类分子C2 C4缺乏时SLE患病率增加 性激素 雌激素对SLE的发病起重要作用育龄妇女多见SLE患者体内雌激素代谢产物羟化雌酮增加睾酮治疗女性SLE 可降低疾病活动性在狼疮鼠雄鼠阉割后其SLE发病率增
3、高 发病鼠用雌激素可加重病情 雄激素可减少发病 日光 光过敏见于40 患者UV照射使皮肤DNA转化为胸腺嘧啶二聚体 抗原性增强 使患者产生抗DNA抗体 与SLE相关的环境因子 肯定有关的 紫外线染发剂 含芳香族胺 很可能有关的 化学物质 肼类 酒石酸 食物染料 其他芳香族胺食物含补骨脂素 芹菜 无花果 欧芹 欧洲防风 含联胺基团 蘑菇 烟熏食物含L 刀豆素 苜蓿类种子 新芽 其他豆荚类 严重的生理或心理压力感染 寄生虫 细菌 病毒 二 发病机理 本病是一种以体液免疫功能紊乱为主的自身免疫性疾病 其发生 发展过程中细胞免疫异常也参于其中目前认为 型变态反应是引起本病泛发性结缔组织炎症的主要机理
4、体液免疫异常有多种自身抗体产生抗细胞核成份的ANA 抗SM抗体 抗ds DNA抗体等抗细胞浆成份的抗核糖体抗体 抗心脂抗体等抗细胞膜成份的抗淋巴细胞抗体 抗红细胞抗体 抗血小板抗体等 致病性自身抗体 IgG型 与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏 溶贫抗SSA抗体 Ro 新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮 致病性免疫复合物增高的原因有 清除IC的机制如补体受体或Fc 受体异常或早期补体成分低下 IC形成过多 抗体量多 因IC的大小不当而不能被吞噬或排出 细胞免疫的异常有T细胞数量下降Th Ts的比值下降某些细胞因子如IL 1 IL
5、 2浓度下降等 ImmuneSystem Genes Exogenousfactor Endogenousfactor Estrogen Lossselftolerance certainantigen Androgen Bcells Tsuppressor Thelp Allergy Cytokines IncreasedAbproductionto autoantigen Genes Autoantibodies Immunecomplexformation Poorimmunecomplexclearance Excessimmunecomplexdepositoin Inflammat
6、ion Pathology SLE发病机制示意 HumoralImmunity CellularImmunity GenesC4A rbcCR1 MPSphagocytosis 三 病理 病理改变 炎症反应和血管异常 免疫复合物的沉积 抗体的直接侵袭 血管壁的炎症和坏死继发血栓 局部组织缺血和功能障碍 受损器官的特征性改变 苏木紫小体细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块洋葱皮样改变小动脉周围有显著向心性纤维增生 明显表现于脾中央动脉 消化系统 眼 抗磷脂抗体综合征 血液系统 神经系统 肺脏 心血管 肌肉骨骼 皮肤粘膜 浆膜炎 肾脏 全身症状 干燥综合征 SLE 发热 乏力 疲倦 消瘦 临床表现 起
7、病情况 暴发性急性隐匿性常先累及一两个系统 然后扩展到多系统发病前常有诱因存在 全身症状 约90 的患者有发热 以长期低 中度发热为多见常伴有周身不适 乏力 食欲不振 消瘦等偶有无痛性淋巴结肿大 蝶形红斑 最典型的皮损 盘状红斑 皮肤与粘膜病变 广泛或局限性斑丘疹 见于约60 患者 多见于日晒部位光过敏现象 见于约40 患者 皮肤与粘膜病变 口 鼻腔溃疡 无痛或有轻微痛感30 左右曾有 皮肤与粘膜病变 脱发 发生于约40 的患者 雷诺氏现象甲周血管炎 皮肤与粘膜病变 蝶形红斑 面部及躯干皮疹 雷诺氏现象 指掌部红斑 盘状红斑 蝶形红斑 盘状狼疮 手背和甲周红色皮疹 日晒后大疱样皮疹 手指血管炎
8、 手指坏疽 环形皮疹 亚急性皮肤型红斑狼疮 鳞屑丘疹样皮疹 特殊皮肤类型 亚急性皮肤性红斑狼疮皮疹广泛 位于暴露部位 病变浅表 呈对称性 有时尚可形成疱状或大疱状 愈后不留瘢痕深层脂膜炎型累及真皮深层及皮下脂肪层 不累及表皮 表现为皮下结节 但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐行 问题一 出现蝶形红斑 就一定是红斑狼疮吗 问题二 SLE病人都会有蝶形红斑吗 皮肤与粘膜病变 关节痛 肌痛 股骨头坏死 肌肉骨骼 浆膜炎 肾损害 初诊病人约50 有尿检异常肾活检80 90 有异常尸检几乎100 有异常病程中有明显肾损害表现者约75 是SLE常见死亡原因之一 肾损害的临床表现 蛋白尿血尿 肉眼或显微镜
9、下 各种管型尿水肿高血压氮质血症晚期常发生尿毒症 SLE肾损害的临床分型 急性肾炎急进性肾炎隐匿性肾炎慢性肾炎肾病综合征远端肾小管性酸中毒尿毒症 狼疮性肾炎的病理分型 WHO将狼疮性肾炎分型如下 型 正常或轻微病变型 型 系膜病变型 最常见 型 局灶增殖型 型 弥漫增殖型 预后最差 型 膜性病变 多有肾病综合征表现 型 肾小球硬化型 狼疮性肾炎 膜型 狼疮性肾炎 系膜型 肾损害的病理 肾免疫荧光呈 满堂亮 正常肾小球 终末期狼疮性肾炎 心血管表现 心包炎心肌炎心内膜炎 心瓣膜疣状赘生物 肺 胸膜病变 急性狼疮性肺炎10 胸膜炎 胸腔积液35 肺间质病变肺间质纤维化 肺间质纤维化萎缩 肺间质纤维
10、化 神经精神狼疮 NP狼疮 精神障碍 头痛 意识障碍 癫痫 偏瘫 呕吐 NP狼疮的病理基础 脑局部血管炎的微血栓 心瓣膜赘生物的小栓子 针对神经细胞的自身抗体 抗磷脂抗体综合征 视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血 消化系统 可以有食欲不振 腹痛 呕吐 腹泻 腹水等 可以为首发症状肝功异常急腹症 胰腺炎 肠坏死 肠梗阻 常是SLE发作和活动的信号与肠壁和肠系膜的血管炎有关 血液系统 贫血白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少血小板减少无痛性淋巴结肿大脾大 抗磷脂抗体综合征 血小板减少 动静脉血栓形成 习惯性自发性流产 APS 五 实验室和有关辅助检查 一般检查 自身抗体 补体 狼疮带试验 肾活检病理 影像学
11、检查 血常规尿常规血沉 抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体 C3C4CH50 诊断治疗预后 MRICT 实验室和其他辅助检查 SLE50 代表SLE活动性 抗核抗体谱 抗核抗体 抗dsDNA抗体 抗ENA抗体 rRNP Sm RNP SSB SSA 一般检查 贫血WBC减少血小板减少活动期血沉增快蛋白尿 管型尿等Coombs试验阳性 免疫学检查 自身抗体抗核抗体 AntinuclearAntibody ANA 是结缔组织病的初筛试验1 2 的正常人低滴度阳性许多药物可引起ANA阳性慢性肝病 肺病 内分泌病某些白血病 淋巴瘤 实体瘤许多感染可引起ANA阳性 疟疾 结核 麻风 血吸虫病 克雷伯菌
12、EB病毒 HIV感染 免疫学检查 自身抗体抗双链DNA dsDNA 抗体是SLE较特异的抗体是SLE疾病活动的指标与SLE肾损害相关抗Sm Smith 抗体是SLE特异性抗体对SLE的回顾性诊断有帮助 免疫学检查 自身抗体抗RNP抗体高滴度阳性是诊断混合性结缔组织病必要条件临床常与雷诺氏现象相关联抗rRNP抗体是SLE较特异的抗体阳性患者常有狼疮性神经系统损害 免疫学检查 自身抗体抗SSA Ro 抗体在干燥综合征 SLE均可阳性与SLE皮疹及光过敏有关SSA可通过胎盘出现新生儿狼疮抗SSB La 抗体是干燥综合征特异的抗体 免疫学检查 自身抗体抗磷脂抗体与SLE反复动静脉血栓或栓塞 习惯性流产
13、有关补体提示免疫复合物的形成有助于SLE的诊断提示狼疮活动狼疮带试验 LBT 肾活检 免疫学检查 其它自身抗体抗红细胞膜抗体抗血小板抗体抗淋巴细胞抗体抗神经元抗体等均可能出现阳性此外抗组蛋白抗体约15 的SLE患者RF阳性 抗核抗体 均质型 抗核抗体 核周型 下图 抗核抗体 斑点型 抗核抗体 核仁型 病理检查 皮肤狼疮带试验 lupusbandtest LBT 活检小块皮肤 用直接免疫荧光法观察可发现在表皮与真皮交界线上有IgG IgM IgA及补体的沉积 呈颗粒状或线状荧光带阳性率皮损部位90 正常暴露部位50 70 狼疮带试验 LBTIgG 狼疮带实验 LBTC3 肾活检 可作光镜 免疫荧
14、光 电镜 特异性组织化学染色等活动性病变 肾小球坏死 细胞性新月体 透明血栓 肾间质炎症浸润 坏死性血管炎慢性病变 肾小球硬化 纤维性新月体 肾间质纤维化 肾小管萎缩等 其它检查 CT狼疮梗死性 出血性脑病X线肺部浸润 胸膜炎超声心动图心包炎 心肌及心瓣膜病变 六 诊断 SLE分类标准 1 颧部红斑2 盘状红斑3 光敏感4 口腔溃疡5 非侵蚀性关节炎6 浆膜炎 胸膜炎或心包炎7 肾脏病变 蛋白尿 0 5克或 或细胞管型 8 神经系统异常 抽搐或精神症状 9 血液学异常 溶血性贫血伴网织红细胞增多或白细胞 4 0 109 L或淋巴细胞 1 5 109 L或血小板 10 1012 L 至少二次 1
15、0 免疫学异常 LE细胞阳性或抗双链DNA抗体阳性或Sm抗体阳性或华康氏试验假阳性 11 ANA阳性符合上列标准的4项或4项以上可以诊断 狼疮的诊断标准 D盘状狼疮 蝶形红斑 浆膜炎 肾脏异常 非侵蚀性关节炎 日光过敏 造血系统损害 口腔溃疡 免疫学异常 抗核抗体 LUPUS诊断标准 MD SOAP BRAIN 神经系统异常 SLE活动严重程度的判定 癫痫发作 精神异常 脑血管病 多关节炎 关节痛 蛋白尿 血尿 管型尿 血肌酐升高 肾活检组织的活动性病变 皮疹 皮肤血管炎 口腔粘膜溃疡 胸膜炎 心包炎 溶血性贫血 血小板减少白细胞减少 淋巴细胞减少 发热 疲乏等全身症状 血清C3 C4水平下降
16、 抗ds DNA滴度升高 血沉加快上述指标要作连续动态观测才能准确地判断SLE活动度 SLE DAI 抽搐精神异常脑器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外血管炎 发热1分血小板减少白细胞减少 狼疮头痛关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿 新出皮疹脱发2分 8分 4分 狼疮鉴别诊断 类风湿关节炎各种皮炎癫痫病精神病特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球肾炎其他结缔组织病药物性狼疮 七 治疗 治疗原则 要了解病情的活动程度及并发症 合并症情况应遵循个体化给药原则尽量避免并及时处理某些诱发因素要正确评判各种自身抗体的检测结果 轻型和重型SLE 轻型发热 皮疹 关节炎 雷氏现象 少量浆膜腔积液 无明显系统受累重型具有上述症状 同时伴有一个或数个脏器受累 如狼疮肾炎 狼疮脑病 急性血管炎 间质性肺炎 溶血性贫血 血小板减少性紫癜 大量浆膜腔积液等 非甾体抗炎药 NSAID 适应证仅有疲劳 发热 皮疹 关节痛和早期浆膜炎等表现的轻症患者用法用NSAIDs或辅以氯喹治疗宜选用副作用较小 特别是对肾脏损害较轻的COX2选择性抑制剂 抗疟药物的应用 作用机制抗疟药物氯喹及羟基氯喹均有抗光敏和稳定溶酶体膜的作用 是
