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1、急性胸痛的鉴别诊断 急性胸痛 急性胸痛 是急诊患者就诊时最常见得主诉 约占急诊总数的15 急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现 如急性冠脉综合症 主动脉夹层 肺栓塞 创伤性气胸 心包炎所致的心脏填塞及食道损伤等 大多数急诊胸痛患者临床预后是好的 但作为急诊医生的关键是及早的能够识别出有可能致命的病例 给予及时正确的急诊处理 急性胸痛的解剖及病理生理基础 胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系 如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛 而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重 因此 对胸痛的患者应认真检查 尽可能找到引起胸痛的原因 胸痛的解剖生理基础 胸部痛觉神经传导 因病变所在的部位不同而表现不同
2、胸壁包括壁层胸膜在内 其痛觉属于躯体性疼痛 是由T2 T12脊神经传导 胸腔内器官 如呼吸系统 心血管系统 食管 其疼痛属于内脏性疼痛 食管 气管的疼痛是通过迷走神经传导 心脏 主动脉及大气管的下部则由交感神经传导 膈肌痛觉的传导 中心部分由膈神经传导 而周边部分由脊神经传导 胸痛的病因 1 创伤性 包括胸壁的挫伤 肋骨骨折 胸椎病变 胸骨骨折 创伤性气胸 肺爆震伤 创伤性窒息 肋软骨炎 血胸等 2 感染性或炎性 包括各种类型的肺炎 肺结核 胸膜炎 胸壁的炎性刺激 心肌炎 胆囊炎 胰腺炎 纵膈炎症 3 平滑肌的痉挛 如食管痉挛 肌肉的劳损 4 肿瘤 肺部肿瘤 纵膈肿瘤 5 消化道疾患 食道痉挛
3、 食道返流 食道破裂 消化性溃疡 6 其他 精神性 焦虑 抑郁 心脏源性精神病 神经运动系统 引起胸痛的常见疾病 1 胸壁疾病 胸壁炎症 皮下蜂窝织炎 肋间神经炎 带状疱疹 流行性胸痛 胸椎疾病 胸椎结核病 转移瘤 椎间盘脱出 老年性骨质疏松 压缩性骨折 胸壁疾病引起的胸痛 发病急促 疼痛尖锐 定位明确 局部可有红肿 触痛 皮疹 畸形 肋间神经炎引起胸痛为阵发性 针刺样痛 肋软骨炎 多位于第三 四肋骨与肋软骨交界处 呈针刺样或持续性急痛 局部可见轻微隆起并有压痛 此病为非细菌性炎症 不必服抗生素 服布洛芬 芬必得等解热止痛药即可 由病毒等引起的神经炎 如带状疱疹或肋间神经炎 或由于脊髓或脊椎病
4、变引起神经根刺所致 疼痛范围多位于病变肋间神经分布区域 呈刺痛 烧灼痛 甚至刀割样痛 肋骨下缘肋间神经部位可有压痛 带状疱疹肋间出现多个疱疹 并可融合成片 胸 腹部带状疱疹引起的胸痛 局部可以出现水疱 疼痛与咳嗽 呼吸的关系一般不大 引起胸痛的常见疾病 流行性胸痛 起病较急 以阵发性胸肌痛为特点 在呼吸 咳嗽时加重 多在几天内肌痛自行消退 伴有发热 多汗及消化道症状 可并发心包炎 胸膜炎 睾丸炎 胸椎的疾病 胸椎结核 椎间盘脱出 老年性骨质疏松引起的压缩性骨折等 由于肋间神经根受压迫而出现胸痛 表现为针刺样 闪电样剧烈疼痛 常在用力持重 扭转身体时加重 胸椎检查时常有异常发现 引起胸痛的常见疾
5、病 2 胸膜疾病 壁层的胸膜由脊神经支配 对疼痛的刺激感觉明锐 脏层胸膜由内脏神经支配 对疼痛的刺激感觉迟钝 胸膜炎 结核性胸膜炎 干性 渗出性 临床上常有明显结核中毒症状 早期胸痛明显 在咳嗽 深呼吸时加重 化脓性胸膜炎 临床表现为高热 胸痛 有胸腔积液体征 胸腔积液 漏出液 渗出液 血性胸水 血胸 脓胸 假性乳糜胸 胸腔间皮瘤 开始即出现干咳 咳痰 咳血 胸痛并进行性加重 胸膜转移瘤 胸痛是最突出症状 疼痛多呈持续性 干咳 若出现胸水 则发生呼吸困难 引起胸痛的常见疾病 3 气胸 自发性气胸 多为突然发病 病侧的前胸 腋下出现尖锐性刺痛或刀割样疼痛 疼痛可放射到病侧肩部 背部 上腹部 吸气
6、时加重 创伤性气胸 有明确的外伤史 皮下气肿 可出现呼吸困难 发绀 严重者可引起纵膈移位 压迫对侧肺部及大血管可发生内窒息而死亡 闭合性气胸 一般胸腔内压力不大 肺部压缩在30 以下 开放性气胸 壁层脏层破裂粘连 因牵拉而使裂口不能闭合 胸腔中的气体随呼吸而进出胸腔 胸腔内压力与外界大气压相等 肺部压缩在50 以上 常见于自发性气胸 张力性气胸 肺部裂口呈活塞样 吸气时空气进入胸腔 呼气时空气不能够排除 胸腔内压力比外界大气压还要高 肺部压缩在80 上 纵膈明显移向健侧 可危及生命 常见于自发性气胸 创伤性气胸 引起胸痛的常见疾病 4 支气管病变及肺部病变 支气管肺癌 早期并无特异性症状 常有
7、咳嗽咳痰 咳痰 随病情进展可出现咳血 胸痛 因此年龄在40岁以上 尤其是长期吸烟的人 若久咳嗽不愈 应想到肺癌的可能 各种类型的肺炎 感染性 病毒 支原体 细菌 真菌 原虫 免疫性 系统性红斑狼疮 风湿性 物理性 如放射性肺炎 吸入性肺炎 化学性 如环磷酰胺 甲氨喋林等药物引起的肺炎 各种肺部结核 常有结核中毒症状 肺栓塞 又称为急性进行性肺源性心脏病 小的栓塞可无任何症状 大的栓塞可引起猝死 典型临床表现为 突然发生呼吸困难 发绀 咳嗽 咳血 出冷汗 胸痛 低血压 晕厥 休克 ECG显示电轴右偏 新近发生的RBBB 肺性P波 D 二聚体 X 线检查可确诊 引起胸痛的常见疾病 5 心脏疾患 各
8、种类型的冠心病 隐匿型 无症状 但ECG有ST段T波改变 心绞痛型 表现为发作性心前区疼痛 为一过性心肌缺血 心肌无组织性改变 一般习惯将心绞痛分为三种 即稳定型 不稳定型 变异型 心肌梗死 因心肌发生持续性缺血而发生坏死 缺血性心肌病型 表现为心力衰竭 心律失常 猝死型 表现为突然死亡 心肌炎 是指由于致病因素是心肌细胞和间质细胞发生炎症性改变 特点是先有上呼吸道感染症状 如发热 咽痛 咳嗽 而后发生心悸 气短 心前区不适或隐痛 严重者发生心律失常 休克 心包炎 指发生于心包的脏层与壁层的炎症 表现为 心前区尖锐性疼痛 可与呼吸 咳嗽有关 可因心脏填塞而出现呼吸困难 血压降低等 此外还有发热
9、 乏力 心悸 出现心包填塞时可危及生命 引起胸痛的常见疾病 6 胸主动脉疾病 主动脉夹层 临床表现为 剧烈的胸骨后撕裂样 烧灼杨 刀割样 搏动性疼痛 并向腹部腹股沟放射痛并伴后背痛 疼痛不会像左臂放射 起病急剧 用止痛药物效果不明显 有休克的临床表现 但血压不降低反而升高 唯一特征性表现 两侧颈动脉 肱动脉 股动脉搏动强弱不一 突然发生脑供血不足 不能够用原发病解释的截瘫 主动脉关闭不全 夹层动脉瘤 又称为主动脉剥离 是血液渗入主动脉壁 将中层分开而形成夹层血肿 是一种极为严重的血管病 死亡率很高 梅毒性动脉瘤 是感染梅毒引起的一种最严重的血管病变 常引起动脉壁呈局限性的永久性扩张 引起胸痛的
10、常见疾病 7 食管的疾病 食道痉挛 为一种原因不明的食管神经肌肉运动失调 在吞咽时食管下端处缺乏正常蠕动 表现为强烈的非共济痉挛性收缩 临床表现为发作性胸骨后疼痛和咽下困难 呈发作性 多与饮食有关 食道返流 临床表现为 胸骨后出现烧心 疼痛伴泛酸 恶心 干呕 食道破裂 多有明确的外伤史 病史 肿瘤等病史可查 食道炎症 起病常以恶心 呕吐 吞咽困难为突出表现 引起胸痛的常见疾病 8 纵膈疾病 急性纵膈炎 常见的原因如食管自发性破裂 外伤性穿孔 颈部蜂窝织炎引起 起病多突然 常以寒战 高热 胸痛可向后背放射 可有咽下困难 慢性纵膈炎 多由于慢性感染如结核 梅毒 组织胞浆菌等引起 严重者可发生上腔静
11、脉梗阻 临床常表现为 纵膈器官受压的症状 如呼吸困难 咽下困难伴有胸闷 胸痛 纵膈肿瘤 特征性表现为声音嘶哑伴有胸痛 急性胸痛的诊断要点 1 病史 胸痛的病因很多 因此详细询问病史是诊断胸痛的第一步 发病年龄 发病的缓急 严重的程度 胸痛的部位 性质 有无放射痛 有无发病的诱因 胸痛与劳动 呼吸 咳嗽 吞咽 情绪有无关系 伴随症状 如咳嗽 咳痰 咳血 有无呼吸困难 心悸 体位等 有无发热 有无水肿 胸部有无外伤史 手术史 既往有无类似发作史 如何治疗 用药情况 急性胸痛的诊断要点 体格检查 详细而有针对性的体察是诊断胸痛的重点 胸壁有无异常所见 包括皮肤 肋骨 肋间神经 颈椎 胸椎有无异常 包
12、括畸形 压痛 叩击痛 有无呼吸系统异常 包括有无明显的呼吸困难 胸廓是否对称 有无一侧呼吸运动减弱 有无胸腔积气 积液体征 有无胸膜摩擦音等 有无循环系统体征 包括颈静脉怒张 心脏扩大 病理性杂音 摩擦音等 有无强迫体位 发绀 肝脏肿大 下肢浮肿等 急性胸痛的鉴别诊断 1 发病年龄 青少年 易发生流行性肌痛 心肌炎 青壮年 易发生胸膜炎 自发性气胸 心肌炎 中老年 易发生肺癌 冠心病 夹层动脉瘤 胸膜间皮瘤 急性胸痛的鉴别诊断 疼痛发生的部位 胸壁疾病引起的疼痛 定位明确 脊柱疾病压迫神经根 疼痛多呈刺痛 电击样痛 撕裂样痛 常呈阵发性 可扩散到距离病变远处的部位 脊柱检查可发现 局部压痛 叩
13、痛 畸形 疼痛在扭转身体 持重时发生或加重 胸痛部位与内脏疾病的关系 心前区疼痛 胸骨后疼痛 多见于心绞痛 急性心肌梗死 心包炎 心肌炎 夹层动脉瘤 食管疾病 纵膈疾病 一侧胸痛 多见于肺炎 胸膜炎 肺癌 气胸 胸痛伴后背痛 除脊柱疾病外 夹层动脉瘤也可发生 放射痛 多见于心绞痛 急性心肌梗死 心包炎 心肌炎 夹层动脉瘤 食管疾病外 腹部疾病也可发生胸痛 如隔下脓肿常可引起病侧胸痛 急性胆囊炎 急性胸痛的鉴别诊断 胸痛的性质与疾病的关系 持续性胸痛 多见于炎症性疾病 如肺炎 胸膜炎 心包炎 心肌炎 组织缺血 坏死 如急性心肌梗死 肺梗死 阵发性发作性疼痛 多见于心绞痛 肋间神经痛 刀割样 针刺
14、样剧痛 多见于肋间神经痛 夹层动脉瘤 肋骨骨折及胸壁皮肤 肌肉损伤和食道破裂 胀痛 多见于胸膜炎 胸腔积液 心包炎 心包积液 气胸 闷痛 心肌炎 心包炎 心绞痛 濒死感 急性心肌梗死 肺梗死 夹层动脉瘤 气胸 急性胸痛的鉴别诊断 胸痛的发病情况与疾病的关系 猝然发病 急性心肌梗死 肺梗死 夹层动脉瘤 气胸 食道破裂 突然发病 急性心肌梗死 肺梗死 夹层动脉瘤 气胸 慢性起病 多见于肺炎 胸膜炎 心包炎 心肌炎肺癌 急性胸痛的鉴别诊断 胸痛的伴随症状与疾病的关系 伴有发热 多见于炎性病变 组织坏死性病变 伴有咳嗽 多见于胸膜和肺部病变 伴有咳血 多见于肺癌 肺结核 肺梗死 肺炎 伴有吞咽困难 多
15、见于食道 纵膈病变 伴有泛酸 烧心 为反流性食道炎的典型病变 伴有低血压和休克 急性心肌梗死 肺梗死 夹层动脉瘤 气胸 食道破裂 急性心包填塞 夹层动脉瘤破裂 自发性高张力性气胸 急性胸痛的鉴别诊断 胸痛的发病诱因与疾病的关系 与劳动 饱餐 情绪有关 心绞痛 急性心肌梗死 肺梗死 与咳嗽 深呼吸有关 多见于多见于胸膜疾病 胸壁肌肉及肋骨疾病 吞咽诱发 多见于食道 纵膈病变 急性胸痛的诊断思路 病史询问要点 胸痛的诱发或加重因素 胸痛的部位 胸痛的性质 胸痛的缓急因素 胸痛是否放射 胸痛的伴随症状 其他病史 急性胸痛的临床思维程序 第一步 是急性胸痛还是慢性胸痛 第二步 是否是由胸外疾病引起的胸痛 第三步 是胸壁疾病还是胸腔疾病引起的胸痛 第四步 病情是否危重 胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致 应注意一般情况和生命体征是否稳定 如果出现以下这些情况往往提示病情凶险 气急 发绀 烦躁 昏迷 心律失常 休克 第五步 是否是功能性改变引起的
