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1、布氏杆菌病的诊断与治疗 概述 布鲁氏菌病 Brucellosis简称布病 是由布鲁氏菌引起的急性或慢性的人兽共患传染病广泛分布于世界各地目前在我国人畜中仍有存在全国受布鲁氏杆菌病威胁的人口约有3 5亿现有布氏杆菌病患者30万 50万年新增病例数为5000 6000例每年实际新发患者2 5万 3万例属于乙类传染病 有一定地方性国际上列为二类生物恐怖战剂群体感染后难净化根除 病原体 1887年 英国军医Bruce从马尔他岛死于 马尔他热 的英国驻军士兵的脾脏中分得羊种布氏菌 Br melitensis 布鲁氏菌属 Brucella 包括6个种19个生物型 即 羊种布氏菌 Brmelitensis
2、1 2 3型牛种布氏菌 Brabortus 1 2 3 4 5 6 7 9型猪种布氏菌 Brsuis 1 2 3 4 5型沙漠森林野鼠种布氏菌 Brneotomae 绵羊附睾种布氏菌 Brovis 犬种布氏菌 Brcanis 流行病学 传染源主要是患病动物和带菌动物与人类感染主要的传染源是羊 牛及猪 其次是犬感染途径主要经消化道感染其次是损伤的皮肤 黏膜和交配感染也可通过吸血昆虫的叮咬而感染 人类布病主要是由于接触带含有病原菌的各种污染物及食品 经消化道 呼吸道等感染 流行病学 易感动物60多种家畜 家禽和野生动物是其宿主羊 牛 猪最易感其次是水牛等 鸡 鸭等也感染性成熟动物较幼龄动物易感职业
3、病养殖 屠宰 皮毛乳肉加工的从业人员 实验室工作人员等人类病后可获得一定免疫力 不同种之间有交叉免疫 再次感染发生者有2 7 人传人感染 人传人罕见 急性期菌血症以及各种分泌物中也能够排出布氏杆菌而传播值得注意现象主要是羊种布氏菌感染以散发性发病为主接触传播不是主要方式人传人的途径性传播 多见男传女母乳传播垂直传播 胎盘 接触传播 排泄物和血液 其他传播方式 骨髓移植 器官移植 输血等 发病机制 感染过程的形成及临床表现特点 取决于布氏菌侵入途径 菌量 菌型 毒力和人体的生理状态感染过程大致分为五个阶段淋巴源性迁徙阶段 菌血症阶段 多发性病灶形成阶段 慢性布病阶段 慢性纤维化阶段 1 淋巴源性
4、迁徙阶段 布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结 常缺乏显著的淋巴管病变 淋巴结可见到增生性炎症 最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎 细菌被吞噬细胞吞噬 布氏菌在胞内生存并大量繁殖 淋巴结成为布氏菌的贮存地 以此形成原发病灶 2 菌血症阶段 布氏菌在原发病灶大量繁殖病原体血行播散超过细胞的吞噬反应能力败血症 释放内毒素释放内源性致热物质 局部组织炎症 变性坏死 3 多发性病灶形成阶段 细菌随血流到达全身实质脏器 多发性病灶或转移病灶布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生 富有网状内皮细胞的脏器 如肝 脾 淋巴结 骨髓等均可受累 病变复杂 4 慢性布病阶段 肝 脾 淋巴结内布氏菌继续繁殖 破坏代谢产物 内毒素
5、等物质不断进入血流毒血症反复发作 机体致敏 5 慢性纤维化阶段 部分病人 体内布氏菌虽被杀灭 感染过程停止 但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变 以及由此而产生的残余症状 如关节强直等 临床症状和体征 潜伏期 1 3周 平均为2周 前驱期症状 多数病例发病缓慢 发病急骤者约占10 起病缓慢者前驱期症状类似重感冒 起病急剧者一般没有前驱期症状 经口感染者常见颈部淋巴结肿大 主要症状 发热 常见临床表现之一 可见于各期病人 常伴有寒战 关节肌肉痛 头痛 食欲减退以及大量出汗等症状 热型不一 变化多样 在抗生素普遍应用之前 波状热是典型的热型 波与波之间短者3 5天 长者数周 近年来波状热型已较少见
6、高热时 一般神志清醒 甚至自觉尚好 但体温下降时自觉症状增多 并加剧 这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有 主要症状 多汗 乏力 多汗为主要症状之一急性期患者为甚 特别是晚上增多 不同于一般发热疾病 严重出汗使患者感到紧张 烦燥 甚至影响睡眠 体温下降时更为明显 常可湿透衣裤 大量出汗可以导致虚脱 可见于所有患者尤以慢性期患者为甚自觉疲乏无力 能吃不爱动 故有人将此病称为 懒汉病 爬床病 骨关节 肌肉疼痛等症状 急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛 急性期呈游走性 主要在大关节 疼痛剧烈 慢性期局限于某一部位以骶 骼 膝 肩 肘 踝等处常见常因劳累或气候变化而加重 头痛 脑膜刺激症状 眼
7、眶内痛和眼球胀痛 神经痛 腰骶神经 肋间神经 坐骨神经急性期可有严重的毒血症状食欲不振 腹泻 便秘 血小板减少 慢性期可有精神抑郁 表情淡漠 失眠 烦燥畏寒喜暖 四肢发冷 阳萎 遗精 自觉手足发热 主要体征 皮疹 充血性皮疹 出血性紫斑淋巴结肿大 淋巴结炎 化脓骨关节变化 关节肿大 关节粘连 脓肿肝脾肿大 黄疸软组织肿胀 筋膜 健膜 关节囊 关节周围组织及肌肉肿胀 各系统损害 呼吸系统急性期可发生支气管炎 支气管肺炎 消化系统胃和十二指肠分泌功能降低 胃酸 消化酶 胰岛素减少 泌尿生殖系统男性睾丸 附睾炎 多为单侧充血水肿 女性可发生乳腺炎 输卵管炎 卵巢炎 子宫内膜炎等 也可发生肾脏损害 心
8、血管系统心脏血管损害以慢性患者多见 急性期可以有心内膜炎也可发生心肌炎 心律不齐 动 静脉炎等 各系统损害 骨关节系统大关节关节炎 脊椎病变 骨骼病变 软组织纤维组织炎和脓肿 神经系统脑膜炎 脑炎和脊髓炎 神经痛 神经炎 神经根炎 植物神经系统紊乱 感觉器官眼视网膜血栓性静脉炎 视神经炎和视神经萎缩 听力减退等 近年布病的临床特点 多为轻型经过 不典型病例较常见 以隐性感染或慢性感染病人居多 发病率低 疾病持续时间比较短 临床特点 发热期短 高热患者明显减少 中毒症状轻微肝脾肿大 关节 肌肉 骨骼等明显体征减少周围神经的损害明显减轻神经丛和中枢神经系统的损害很少发现生殖器官损害的发生率显著减少
9、绝大部分病例的试管凝集试验是低效价 变态反应强阳性者也大大减少 病例1 女性患者 63岁 居住丹阳3月来无明显诱因下反复出现发热 体温波动在38 39 予 左氧氟沙星 青霉素 3 5天治疗后患者体温可降至正常9天前再次出现发热 伴头痛体重下降约10公斤6个月前有宰羊史血培养布氏杆菌阳性 病例2 患者男性 52岁 因 反复发热八月余 头痛两周 入院八月前无明显诱因出现反复发热 平均体温38 39 最高达40 以上 伴畏寒 多汗 游走性大关节痛当地查布氏菌血清抗体为阳性 滴度 1 400 诊断为 布氏菌病 予以 土霉素 左氧氟沙星 地塞米松 等治疗 仍反复发热 近两周感头部阵发性抽痛 持续数秒钟自
10、行缓解脑脊液检查 无色透明脑脊液 潘氏试验弱阳性 细胞计数24 mm3 中度粒细胞为主 以宰羊卖羊肉为生 且宰杀羊羔主要来自于内蒙古地区 其妻2月后 检查抗体阳性 也诊断为布氏杆菌病 病例3 患者男性 58岁 因 间断发热二月余 入院 2月无明显诱因出现发热 体温最高达38 4 C 伴畏寒当地医院白细胞计数10 6x109 L 中性粒细胞57 6 血红蛋白136g L 血小板计数207x109 L予抗感染退热等体温恢复正常 3月再次出现发热 抗感染治疗后体温又正常 入院前一周有出现体温异常 拟 发热待查 收住院 入院后体温正常 实验室检查未见明显异常 诊断 伪热血培养 布鲁菌属 实验室检查 血
11、常规血色素和红细胞 慢性期或有并发症存在时 有轻至中度低色素性贫血 白细胞 可略低 急性期淋巴细胞高于正常者占56 慢性期占60 血沉 血沉增快 以急性期发热患者更为显著 肝功能 可出现各种异常改变 但无特异性 病原学检查 病原分离 检出布氏菌抗体检查试验凝集试验 1 100 以上补体结合试验 1 10 以上抗人球蛋白试验 1 400 以上虎红平板凝集试验 阳性 50 凝集 诊断符合率为95 92 皮内变态反应 布氏菌素皮试后24 48小时分别各观察一次 皮肤红肿范围有一次在2 2cm以上 或4cm2及以上 人布病诊断标准 1 流行病学史 密切接触家畜 野生动物 畜产品 布鲁氏菌培养等或生活在
12、疫区内的居民 2 临床症状和体征应排除其他疑似疾病 3 实验检查病原分离试管凝集试验 补体结合试验 抗人球蛋白试验 虎红平板试验 凡具备1 2和第3项中的任何一项检查阳性即可确定为布病病人 对已确诊的慢性布病病人和接种过菌苗的人 应以临床症状为主要依据 血清学试验效价高低 皮变反应仅供参考 临床分期 急性期发病3个月以内 凡有高热者有明显其他症状 体征 包括慢性患者急性发作 并出现较高的血清学阳性反应者 亚急性期发病在3 6个月 凡有低热和有其他症状 体征 即有慢性炎症存在 并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者 慢性期发病6个月以上 体温正常 有布病症状或体征 并出现血清学阳性反应或皮肤变
13、态试验阳性者 如果在急性期或亚急性期已确诊的病人 体温正常但仍有症状或体征 血清学检查阳性也应视为慢性期病人 残余期体温正常 症状 体征较固定或功能障碍往往因气候变化 劳累过度而加重者 鉴别诊断 急性期应与下列疾病鉴别风湿热伤寒与副伤寒肺与淋巴结核败血症疟疾慢性期应与下列疾病鉴别风湿性关节炎结核性关节病睾丸与附睾结核老年性关节炎神经官能症 与风湿病的鉴别 布病侵犯大关节 风湿病侵犯小关节 风湿病红细胞沉降率加速 中性白细胞增多 心脏瓣膜常见 布病淋巴结和肝脾综合征常见 实验室检查风湿病抗 O 试验为阳性布病特异性检验为阳性 与伤寒 副伤寒的鉴别 布病急性期与伤寒混淆 伤寒起病急 高热 神昏谵语
14、 烦燥不安实验室检验伤寒为肥达氏反应阳性 伤寒菌培养阳性 布病特异性检验为阳性 布病与结核的鉴别 结核病人消瘦 苍白或颊部潮红比较显著 结核病很少有肝脾肿大 代偿失调的结核病人血沉一定增快痰内查到结核杆菌胸部X线的检查对肺结核常有着决定性意义 布病没有结核病所特有的心动过速 结核病与布病都可以有淋巴肿大的表现 淋巴结核多粘连成块 破溃流脓形成瘘道有瘢痕布病性淋巴腺炎很少有破溃发生 与败血症鉴别 败血症中毒症状严重 大多发生高热 呈驰张热者居多 严重病例可有中毒性脑病神志改变 甚至出现昏迷或休克常有化脓性传染病灶败血症患者白细胞计数多增高 以中性粒细胞增高显著患者可有进行性贫血 血培养可以发现其
15、他病原菌 布病高热时神志清楚 甚少谵妄 布病患者多白细胞减少 淋巴细胞相对增多 与疟疾 化脓性关节炎鉴别 布病发病时没有疟疾发作时的那种有规律性的热型 没有观察到疟疾象布病那样 运动器官及生殖器官的损害 末稍血涂片可发现疟原虫 化脓关节炎常查到原发感染灶 关节肿胀疼痛严重 关节积液为脓性且不易吸收 病程与预后 病程以3 12个月居多 治疗及时 措施得力 预后良好 如不及时治疗 易由急性转为慢性 反复发作 迁延数年 严重影响劳动能力病灶纤维化后形成瘢痕 可引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直 终生不愈 死亡率低于2 通常与心内膜炎有关 布病的抗菌治疗 急性期 亚急性期抗菌药物治疗常用药物
16、多西环素 庆大霉素 多西环素 链霉素 利福平 链霉素 利福平 强力霉素 盐酸多西环素 剂量与用法 多西环素100mgBID 6周庆大霉素7天利福平成人每天0 6 0 9g 分两次口服链霉素成人每天1g 肌注强力霉素成人每天0 1g 首次0 2g 早晨顿服疗程 21天为一疗程 至少2 3疗程 疗程间隔5 7天 其他治疗 对症治疗头疼或失眠者 可口服止痛或镇静剂 如复方阿斯匹林 苯巴比妥等 高热持续不退者 可采用物理方法降温或服退热剂 关节疼痛严重者 可用5 10 硫酸镁局部湿热敷 激素治疗在开始用抗生素治疗时 可以静脉点滴考地松 当患者血小板严重减少或有明显毒血症状时 可适量使用以挽救生命 慢性布病 无有效治疗方法对症治疗激素治疗 出现严重症状 睾丸显著肿胀者 可使用激素治疗 左旋咪唑治疗 调节细胞免疫封闭疗法 适用于固定性关节痛及神经痛 中医中药治疗
