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1、跖跗关节脱位 跖跗关节损伤 LisfrancInjuries NamedaftertheNapoleonic erasurgeonJacquesLisfranc 1790 1847 跖跗关节 Lisfranc关节 跖跗关节复合体包括组成跖跗关节的骨 关节与韧带等全部结构 跖跗关节参与组成足内侧纵弓 第一跖骨 内侧楔骨 外侧纵弓 第5跖骨 骰骨 和中间横弓 内中外楔骨 骰骨 跖跗关节的作用 内在稳定性 足负重功能维持足弓内侧纵弓外侧纵弓中间横弓内高外低 Lisfranc关节损伤 即跖跗关节骨折脱位 为一种广义的关节内损伤 由于纵向挤压 扭转和外翻力作用于足部造成 跖跗关节背侧特别是第1和第2跖骨
2、基底间软组织相对薄弱 这一解剖特点可以解释损伤后移位的方向 另外足背动脉在这一部位发出分支进入足底 在跖跗关节损伤的病例可以引起骨筋膜间室综合征 甚至前足坏死 Liafranc韧带 三柱损伤理论 Liafranc损伤的分型 Myerson分类 A型损伤 全部5块跖骨全部移位 伴或不伴第2跖骨底部骨折B型损伤 一个或多个关节仍保持完整B1型损伤 内侧移位有时累及楔间及舟楔关节B2型移位 外侧移位 累及第1跖楔关节C型损伤 为分裂性损伤C1型损伤 部分移位C2型损伤 完全移位此型肿胀明显 易发生骨筋膜室综合症 诊断 临床表现 中足疼痛肿胀明显的足底 足背瘀斑站立或行走时疼痛加剧 临床表现 中足疼痛
3、 负重困难足背肿胀由于可能的自行复位可致畸形多变 临床表现 跖侧瘀青可出现较晚跖跗关节局部压痛轻度跖 背屈和旋转应力可显示不稳 临床表现 血管神经检查 足背动脉腓深神经预防筋膜间室高压 诊断 体格检查 体检 局部压痛 pianokey test单足站立实验应力实验旋转实验 提第一跖骨头 压第二跖骨头对第二跖跗关节施加应力引起Lisfranc关节疼痛 应力试验 诊断 X线评价 1 前后位X线 第2跖骨干内存应与中间楔骨内侧面在一直线上2 斜位X线上 第4跖骨干内侧应与筛骨内侧面在一直线上3 第一跖楔关节外形应规则4 在内存楔骨至第2跖骨间隙内侧的 斑点征 提示Lisfranc韧带的撕脱5 评价舟
4、楔关节有无半脱位6 评价有无筛骨的压缩性骨折 放射学评估 X线摄片 前后正位片 30 斜位片和侧位片正位 第二跖骨基底内侧缘应与中间楔骨的内侧缘应彼此连接 放射学评估 斜位片 第四跖骨基底内侧缘和骰骨内侧缘应相互连接 放射学评估 侧位片 第一 第二跖骨背侧表面应该与相应楔骨齐平 放射学评估 站立位摄片 提供应力情况下的真实状态 能反映轻度损伤健侧对照摄片 非常有帮助伴发骨折 第二跖骨基舟状骨撕脱骨折内侧楔骨骨折骰骨骨折 非负重位 负重位 站立负重位摄片 放射学评估 其他 1 应力位摄片或透视检查2 CT扫描3 骨扫描 放射学无异常 但持续疼痛者4 怀疑病例 重复摄片 保持随访 治疗 金标准为解
5、剖复位 稳定内固定1 保守治疗 对非移位损伤 第1 2跖骨间隙小于2mm 非负重石膏固定6周负重石膏再固定4 6周复查x线如移位应手术治疗2 手术治疗 1 切开复位内固定 术后石膏夹板固定 7 10天后改用短腿非负重石膏 6 8周后部分负重 第8周拔出外侧克氏针 第4月去除内侧螺钉 2 关节融合 体重 70kg 轻微或没有粉碎骨折患者 最晚8周内行切开复位内固定而不行融合超过以上标准者 早期内侧三关节融合 第4 5跖筛关节不需融合 治疗 早期诊断 早期治疗 防止晚期并发症解剖复位是功能恢复的基础 移位 1mm或跖跗关节 楔骨间关节及舟楔关节的不稳定是不能接受的目的 获得及维持解剖复位 保守治疗
6、 非手术治疗指征无移位损伤负重位或应力位摄片 短腿石膏4 6周不负重肿胀消退后复查摄片 排除再移位治疗周期需2 3月 切开复位内固定 急诊手术指征 开放性骨折血管神经损伤 足背动脉 筋膜间室高压症 内固定选择 克氏针 可吸收螺钉 小螺钉系统 经典 3 0mm 3 5mm 4 0mm空心螺钉 3 0mm 4 0mm 4 3mm 4 5mm微型钢板 跨关节固定骑缝钉 手术切口选择 单一切口双切口 双切口 1 2足背切口 内侧切口位于跗跖关节中心 沿着第二跖骨轴线 位于拇长伸肌腱外侧辨别和保护血管神经束 手术技巧 首先复位内侧柱并临时固定再复位固定中间柱如外侧柱移位可能需双切口 第2跖骨基脱位 复位
7、后 手术技巧 若获得解剖复位 可持久固定对于内侧柱 更倾向于采用螺钉固定埋头技术避免背侧皮质断裂 手术技巧 螺钉用于维持位置而非拉力作用从内侧楔骨沿Lisfranc韧带方向至第二跖骨基底部打入一枚螺钉 手术技巧 若楔间关节仍不稳 可使用楔骨间螺钉外侧柱随内侧及中间柱的复位而在位 克氏针弹性固定是可接受的 切开复位内固定 闭合复位螺钉内固定 术后摄片 术后处理 石膏托固定10 14天 避免负重短腿管型石膏 避免负重4 6周短腿负重石膏或支具另行固定4 6周足弓垫支持3 6个月 内固定取出时机 外侧柱固定的克氏针6 12周后可取出内侧及中间柱的内固定建议术后4 6个月取出有些人主张若无症状出现 可
8、无限期地留置螺钉于体内 并发症 创伤性关节炎 最常见 但可以无临床表现与初始创伤和复位充分程度有关内侧柱行关节融合术治疗外侧柱可行关节成形术治疗 并发症 筋膜间室高压症感染血管神经损伤内固定失败疼痛综合症 预后 功能恢复需一年以上 复位不完全导致畸形和慢性足痛发病率增加创伤性关节炎发病率 0 58 与关节面损伤和粉碎程度相关 小结 重视跖跗关节损伤的诊断和处理三柱分型理论切口的选择内固定的选择闭合复位或切开复位 跖骨骨折 fractureofmetatarsal 教学要求 掌握 跖骨骨折的手法整复要点 熟悉 跖骨骨折的病因病理 解剖概要 跟骨 第一跖骨头 第五跖骨头负重在足的5个跖骨中 第l跖
9、骨最粗大 发生骨折的机会较少 2 4跖骨发生骨折机会最多 病因病机 在大多数情况下为直接暴力引起 如重物打击 车轮辗压等 少数情况下由长期慢性损伤 如长跑 行军 致第2或第3跖骨干发生疲劳骨折 第5跖骨基底由于是松质骨 常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折 间接暴力 长途跋涉 疲劳骨折 单根跖骨骨折 直接暴力 打击 压砸多根跖骨骨折 受伤机制 跖骨颈骨折 长途步行 裂纹 足弓下陷 X线见骨膜反应 分型 跖骨干骨折 开放性 多根 皮肤坏死 易感染 合并跖跗关节脱位 跖骨颈骨折 长途步行 裂纹 足弓下陷 X线见骨膜反应 基底部骨折 内翻位 腓骨短肌牵拉移位少 分型 跖骨干骨折 直接暴力引起 多开放 多发
10、 可伴脱位 软组织条件差 第5跖骨基底撕脱骨折 跖骨颈疲劳骨折 2 3多见 临床表现及诊断 外伤史足部疼痛 肿胀 皮下瘀斑 足部短缩畸形 不能行走 检查可发现骨折部局限性压痛 有纵向叩击痛 前足的正位 侧位及斜位X线拍片可准确判断骨折的部位 类型和移位情况 必要时MRI检查 第五跖骨基底部骨折 跖骨干骨折 第二跖骨疲劳骨折 疲劳骨折的MRI表现 须与儿童骨骺线相鉴别 鉴别诊断 手法整复手术治疗 治疗 上下重叠移位 三根以上骨折 向足底成角 必须纠正 方法 手法对抗牵引 挤压 石膏外固定手术内固定中后期配合中药熏洗 治疗 手术 跖趾关节脱位 跖趾关节脱位 概述脱位内含 指跖骨头与近节趾骨构成的关
11、节发生分离 临床以第1跖趾关节向背脱位多见 跖趾关节可作屈伸收展活动 但关节薄弱 囊的两侧有侧副韧带加强 病因病机 足趾碰踢硬物 跖趾关节过伸展 近节趾骨基底部冲破关节囊背侧 向跖骨头背侧脱出 诊断要点明显踢碰硬物的外伤史局部肿胀疼痛 畸形及跖趾关节功能障碍 距近节趾骨突向背侧 关节呈弹性固定 X线 足部正斜位 辨证施治 一般闭合脱位皆可手法整复整复手法要点 固定踝部及前足手持拇趾或患趾或者用绷带扎拉进行牵引加大畸形牵引 即背伸患趾牵引按捺近节脱位的趾骨向远端牵引下跖屈患趾近节固定方法 伸直位固定2 3周 可用压舌板或铝板 其它 有开放创口 创口小 先整复后清创 创口大 先清创后整复 趾间关节脱位 趾间关节脱位 概述指近节趾骨与远节趾骨的关节发生分离为滑车关节 仅有屈伸活动 脱位少见 病因病机多为直接踢碰趾端所致 临床以拇趾多见 趾间关节脱位 诊断要点伤史局部肿痛 功能障碍 患趾短缩畸形畸形及弹性固定趾骨X线 正侧位辩证论治水平位拨伸牵引即可复位 趾骨骨折 趾骨骨折 解剖概要病因 直接暴力 多合并趾甲损伤 开放性骨折 趾骨骨折 治疗 纠正旋转 跖侧成角畸形 无移位 休息2 3周即可 有移位单个骨折 手法复位 临趾固定 早期行走 多数骨折 复位 石膏托固定2 3即可功能锻炼 谢谢 川医大中医院骨伤科 矫形 儿骨 手外组 张箭副教授
