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1、 北京大学人民医院SICU刘方 危重患者凝血功能检查和解读 概述 出血是ICU危重病人的常见病 严重外伤 感染 肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人 常伴有凝血功能障碍 评估病人出 凝血功能 出 凝血障碍所涉及的范畴 血管完整性障碍血小板数量和功能障碍凝血及抗凝血障碍纤溶障碍 第一部分正常的止血机制 血管壁 vesselwall 血小板 platelet 凝血系统 coagulationsystem 抗凝血系统 anti coagulationsystem 纤维蛋白溶解系统 fibrinolyticsystem 血管壁 基本作用血管内皮细胞分泌的蛋白质 保持血管完整性 促凝作用内皮素 聚集和激活血小
2、板物质 vWF因子 血小板活化因子组织因子 抑制纤溶抗凝作用前列环素PGI2内皮衍生松弛因子 抗凝酶物质 硫酸乙酰肝素 AT TM t PA 1 血管壁 内皮细胞的促凝和抗栓功能 EC表面积6 000m21 2Kg 2 血小板在止血中起重要作用 1 维持血管壁的完整性 毛细血管通透性 未血管壁损伤 血小板处于静止状态2 血管破损 血小板粘附vW因子 聚集糖蛋白 b a 形成白色血栓3 活化血小板 释放活性物质 ADP ATP PF4等 促进血小板聚集 增强血管收缩 TXA2 5 HT等 4 提供膜磷脂表面 PF3 提供凝血反应介质5 促使血块收缩 血栓收缩蛋白 形成稳固血栓 2血小板 静止 启
3、动 扩展 繁殖 Platelets AAA adhesion activation aggregation Kottke Marchantetal ArchPatholLabMed Vol126 2002 3 凝血系统 因子 纤维蛋白原 fibrinogen 2 0 4 0g L 凝血酶原 prothrombin 150 200mg L VitK 组织因子 tissuefactor TF 脑 肺 胎盘 血管内皮及白细胞 易变因子 labile proaccelerin 5 10mg L 稳定因子 stablefactor serumprothrombinconversionaccelartor
4、 SPCA血清凝血酶原转化加速因子 0 5 2 0mg L vitk 抗血友病球蛋白 hemophiliaA0 1mg L 血浆凝血激酶 hemophiliaB血浆凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent Christmas因子 3 4mg L Vitk stuartpower因子 6 8mg L VitK 血浆凝血活酶激酶 plasmathromboplstinantecedent PTA 血浆凝血活酶前质 内源 4 6mg L 接触因子 Hageman因子 2 9mg L 纤维蛋白稳定因子 fibrinstabilizingfactor25mg L 3凝血系统
5、 11个经典因子I XIII FVI Va 高分子量激肽原 HMWK 和前激肽释放酶 PK 除 Ca 外 均为蛋白质 大多数由肝脏产生 II VII IX X合成依赖于Vitk 称Vitk依赖因子 3 凝血系统 3凝血系统 内凝途径外凝途径 凝血活酶生成期 凝血酶生成期 纤维蛋白生成期 a a a aCa2 PF3 a aCa2 PF3 1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说蛋白为中心 3 凝血系统 3 凝血系统 3凝血系统 Cell basemodelofcoagulation HoffmannandMonroe 2001 提出凝血发生不是 瀑布式 而是三种重叠的状态的凝血新模型
6、 启动 放大作用 繁殖 3 凝血系统 3凝血系统 4 抗凝血机制 细胞抗凝机制 巨噬 单核细胞吞噬凝血过程中物质抗凝系统 AT 抗凝血酶 血栓调节蛋白蛋白C 蛋白S系统组织因子途径抑制物肝素辅助因子 4 抗凝血系统 FXIIa FII t PAu PA 纤溶酶 纤溶酶原 5 纤溶酶原激活过程 外激活 内激活 5 纤维蛋白溶解系统 纤维蛋白单体 交联纤维蛋白 纤维蛋白原 5 纤维蛋白溶解系统 原发性纤溶亢进 凝血瀑布没有形成 无凝血酶生成 纤溶酶活性 导致纤溶亢进 纤维蛋白原被降解 FDP 继发性纤溶亢进 继发于凝血酶生成后 有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成 而后发生的纤溶 FDP D D
7、二聚体 5 纤维蛋白溶解系统 第二部分止 凝血功能的实验检查 止 凝血障碍出血性疾病的发病机制 血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统综合因素 一期止血缺陷 二期止血缺陷 纤溶系统缺陷 血管壁和血小板监测 血管壁监测毛细血管抵抗力试验出血时间 BleedingTime BT 血管性血友病因子 VW因子 抗原检测 血小板的监测血小板数量 血小板相关的免疫球蛋白血小板功能的监测血块退缩 血小板黏附及聚集 一 血小板计数 pltcount 正常值 100 300 109 L 临床意义 血小板减少 血小板生成障碍 再障 急性白血病 MDS等 血小板破坏或消耗增
8、加 ITP SLE TTP DIC以及药物 感染等 血小板分布异常 脾大 脾亢 血小板增多 一过性增多 反应性 急性大出血 溶血或脾切除术后 感染等 持续性增多 骨髓增生性疾病 慢粒 真红 原发性血小板增多等 血小板计数 血小板减少的原因 常见的原因 脓毒血症 出血 药物诱导的血小板减少性血症少见的原因 肝素诱导性血小板减少 输血后紫癜 化疗后紫癜 血栓性血小板减少性紫癜 免疫性紫癜 骨髓异常增生和骨髓纤维化 血小板计数 中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血 血栓性血小板减少性紫癜 肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血栓有关 血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力学有助于高凝
9、状态诊断 血小板输注的阈值 血小板每天在循环中衰老和丢失 推测7 1 103个 L 天血小板随机的用于维持血管完整性 许多研究肯定血小板通过填补内皮的间隙 防止出血 提供内皮支持功能 血小板至少不能小于5 103血小板 L tranzerAndBaumgartner1967 HansonandSlider1985 血小板计数 血小板输注的推荐意见 适应症 癌症病人 特别白血病接受化疗药物 和低增生性血小板减少症 如果病人的血小板减少至10 000个 mm3和WHO标准1 2级 进行治疗性血小板的输注禁忌症 肝素诱导性血小板减少血症血栓性血小板减少性紫癜 血小板计数 WHO出血的分级 0级 无出
10、血1级 瘀点 瘀斑 分泌物和阴道污物轻度出血2级 出血总量通过常规的输液而不需要输注压积红细胞 例如鼻出血 血尿 咳血 3级 出血需要输注1或更多的单位红细胞 天4级 致死性的出血 定义引起危及血液动力学不稳定的大量出血和出血至重要生命器官 例如 颅内出血 心包积血 肺出血 肝素诱导血小板减少症 临床病理综合症 通常暴露肝素后5 10天后发生 造成静脉和动脉的血栓 易造成致死性和致残性 血小板基线下降大于50 伴有其他的症状 如栓塞 缺乏其他的血小板减少的原因 肝素抵抗 注射部位皮肤的损伤 5 羟色胺释放试验 ELISA试验确定抗PT4 肝素抗体 或肝素诱导血小板聚集试验 血小板功能的监测 血
11、块退缩PFA100血小板聚集试验血栓弹力图 血小板功能 PlateletFunctionAnalyzerPFA 100 CollagenandEPICollagenandADP Whenflowisstoptheholehasbeenclosed closuretime ProlongedEPIandADPGlanzmannthrombasthenia GPIIb IIIa Bernard Souliersyndrome GPIb SeverevWF type2and3 ProlongedEPIbutnormalADPAspirinorNSAIDs Notverysensitiveformil
12、dbleedingdisorders storagepooldis secretiondef mildvWD Wholeblood Col Epi 183sCol ADP 122s 血小板聚集PlateletAggregometer 血小板功能 初级聚集波可逆的血小板对外源激动剂反应并且开始聚集的能力没有足够的刺激或无前列腺素途径启动 血栓素A2生成 TxA2 血小板不聚集第二聚集波不可逆是血小板受到刺激后 初始致密颗粒内容物特别 完全释放的结果 GraphicaccessedURL 血小板功能 血小板聚集试验 ICU血小板功能障碍 尿毒症 血小板的黏附性明显降低 花生四烯酸产物的合成减少和细
13、胞内cAMP的水平升高 肝脏疾病 血小板数量及功能障碍 药物诱导性紊乱等原因导致的获得性的血小板质量的功能障碍 血小板功能 药物引起血小板功能紊乱 低分子右旋糖酐 羟乙基淀粉 化学药物 麻醉药 放射造影剂 维生素E 鱼油 3脂肪酸的提供 NSAIDS 乙丙酚 经常应用抗血小板的制剂这些药物与血小板功能紊乱有关 血小板功能 二 凝血 抗凝血功能检查 A筛选试验B相关诊断试验C血浆纤维蛋白原测定 a a 外凝途经 aCa2 纤维蛋白原纤维蛋白 a 凝血酶原 a Ca2 PF3 a Ca2 PF3 凝血酶 a PT 内凝途径 APTT 筛选试验 原理与方法 XII因子活化剂 Ca 磷脂 代替PF3
14、启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间 normal 32 43s 正常对照10s为延长 血浆 XII因子活化剂 Ca 磷脂 代替PF3 1 活化的部分凝血活酶时间 ActivatedPartialThromboplastinTime APTT 筛选试验 APTT延长见于 内源性途径的凝血因子缺陷 血友病A B 因子XI缺乏症共同途径凝血因子缺陷 如FV FX 凝血酶原 纤维蛋白原 严重肝病 DIC循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选监测指标 使APTT延长1 5 2 5倍 肝素通过AT抑制因子 内凝和共同途径 APTT缩短见于高凝状态 脑血栓 心梗 DIC高凝期 2 血浆凝血酶原时间 Pro
15、thrombinTime PT 原理与方法 血浆 Ca TF 血浆凝固通过外源性凝血系统Normal 11 13s 应有正常对照 超过对照3s为延长 血浆 TF 兔脑粉 Ca 筛选试验 PT延长 遗传性VII缺乏遗传性共同途径因子I II V X 缺乏Vitk缺乏症 严重肝病纤溶亢进 如DIC后期 循环中抗凝物质增加 如SLE口服抗凝剂首选监测指标 PT延长2 3倍 PTR PTp PTc 2 3 INR 国际标准化比值 PTRISI 正常 1 0 0 1 口服抗凝 2 3 PT缩短 高凝状态 PT和APTT不正常的解读流程 PT和APTT的延长是否人为因素 病人是否接受抗凝剂 维生素K的拮抗
16、剂 肝素 或直接血栓抑制物 是否系统性疾病使PT和APTT延长 应用正常血浆进行混合试验如何解释 确定PT和APTT延长除外人为因素 高脂血症黄疸红细胞容积增高征或溶血的血浆标本 药物影响 应用维生素K拮抗剂 华法令 导致PT的延长 静脉给与肝素或存在中心静脉或动脉导管 标本从中心静脉或动脉导管收集导致APTT延长 系统性疾病 应该详细临床评价 确定系统性疾病导致凝血时间的延长 例如 肝脏疾病 结缔组织疾病 或播散性血管内凝血和纤溶亢进 系统性疾病解释凝血时间的延长 评估是否需要进行血浆混合试验以确定有无凝血抑制物的存在 B相关诊断试验 简易凝血活酶生成试验及纠正试验STGT原理 SimpleThromboplastinGenerationTest 待测全血溶液 溶血 正常基质血浆 内源性凝血活酶 含凝血酶原和纤维蛋白原 测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍 X因子以上的凝血因子 PT APTT 纠正试验原理 STGT延长的全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆 提供FVIII XI XII 缺IX 正常血清 提供FIX XI XII 缺VIII 正常血浆 提供FV
