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1、重症呼吸病人的营养评价和治疗 北京大学人民医院呼吸内科卢冰冰 概述 机体正常能量代谢基础能量消耗 基础代谢率BMR 食物的生热作用蒹性生热作用运动生热作用 机体能量代谢的测定 间接测热法 代谢仪 蛋白质 脂肪 碳水化合物 O2 CO2 Q测定机体在单位时间内所消耗的O2和产生的CO2量 即可计算出机体在该时间内的产热 Q 即能量消耗 呼吸商 RQ RQ VCO2 VO2VCO2 CO2的产生量 L min VO2 氧耗量 L min 蛋白质RQ 0 8脂肪RQ 0 7碳水化合物RQ 1 0 机体能量消耗的估算 Harris Benedict公式男性BEE kal d 66 4730 13 75
2、13W 5 0033H 6 7750A女性BEE kal d 655 0955 9 5634W 1 8496H 4 6756AW 体重 H 身高 A 年龄 问题 Harris Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式 它并不适用于临床上各种疾病状态下的病人一般说来 疾病状态下机体能量消耗要高于正常值 很难用某公式进行估算 对策 应激系数 按照应激程度定位 轻1 3 中1 5 重1 75应激和疾病状态下的能量估算 应激系数 Harris Benedict公式 问题 并非所有应激病人都处于高代谢状态 23 正常代谢 62 高代谢 15 低代谢 Harris Benedict公式 应激系
3、数 32 能量足够 41 能量不足 27 能量过度 Makk JPEN Harris Benedict公式的无奈 能量消耗估算公式中需要体重指标 而危重病人的体重身高通常并不知道 即使能够测量 所测的体重也会受疾病状态 并发症 输液的影响 因为水分的变化影响了真正的体重镇静剂 感染性休克 多器官功能衰竭 能量过度的危害 机体的氧耗量及二氧化碳产生量明显增加 加重循环及呼吸系统负担机体利用脂肪能力下降 多余葡萄糖转化为脂肪 导致脂肪沉积 脂肪肝过高的入氮量并不能增加机体蛋白质合成 而仅增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量 加重肝 肾负担 能量摄入和消耗之间的基本知识 每克营养物质氧化代谢产生的能量碳水
4、化合物 4 17kcal蛋白质 4 4kcal脂肪 9 3kcal 1 Ex 5 GS500ml产生的能量500 5 4 17 100kcal8 5 乐凡命 氨基酸 250ml产生的热量250 8 5 4 4 90kcal复方氨基酸 6 9 250ml所产生的热量250 6 9 4 4 76kcal 2 热卡 氮 1959年 FrancisMorre提出 为保证输入的氮能被用以合成蛋白质 每输入1g氮 即6 25g蛋白质 需要同时提供628kJ 150kcal 的热量 成为现时标准营养配方的热氮比非蛋白热 氮比 125 150 1 节氮 为了更充分地利用氮 每克氮应供给至少150kcal的热量
5、 热量来源于碳水化合物和脂肪非蛋白热卡提供了蛋白质再合成的能量 抑制糖原异生 有利于输入氨基酸的利用 ex 能全力 Nutrison 500ml能全力Q 500kcal蛋白质 20g 即氮3g蛋白质供能16 即80kcal非蛋白热氮比 Q N 500 80 kcal 3g 140 1 ex 瑞素 Fresubin 500ml瑞素 Q 500kcal蛋白质 19g 即氮3g蛋白质供能15 即75kcal非蛋白热氮比 Q N 500 75 kcal 3g 142 1 3 白蛋白是不是营养支持的适宜氮源 不论食物还是输注的蛋白质 进入体内均分解为氨基酸吸收血清白蛋白降低是营养不良的迟钝指标 但是重症
6、患者预后不佳的重要指标低白蛋白血症反映了系统性炎症反应的程度 血清白蛋白水平不能作为养分补给足量与否的指标 应激时机体能量代谢的物质来源 高代谢状态 机体REE增高 蛋白质分解加强应激性高血糖 葡萄糖产生增加 糖异生显著增强 糖原合成增加脂肪是重要能源 保存机体蛋白质骨骼肌分解增强 生成葡萄糖供给脑 营养评价指标 一 人体测量学指标 anthrometry 1 体重 bodyweigh 实际体重 理想体重 1 体重 体重改变 通常体重 实际体重 通常体重 100 1 体重 体重指数BMI bodymassindex 体重 kg 身高2 m2 2 皮褶厚度 skinfoldthickness 反
7、映皮下脂肪含量三头肌皮褶厚度 TSF tricepsskinfoldthickness测量方法 肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上2cm 以皮褶厚度计测量参考值 男性8 3mm 女性15 3mm低于90 为异常 3 上臂围 AC 和上臂肌围 AMC 反映体内蛋白质贮存水平 与血清白蛋白相关上臂围 上臂自然下垂 取上臂中点 用软尺测量上臂肌围 armmusclecircumference AMC cm AC cm 3 14 TSF cm AMC参考值 男24 8cm 女21 0cm 90 为异常 二 生化和实验室检查 1 血浆蛋白 注意 在输注白蛋白的情况下 不宜用白蛋白进行营养评价 宜用前白蛋白
8、新观点血清蛋白下降往往由疾病应激状态引起 并不一定同营养不良有关 一旦应激因素改善 这些血清蛋白开始恢复正常 这些变化同营养支持无直接关系 证据 进行性纯饥饿情况下 上述血清蛋白并不下降 3 肌酐身高指数 CHI Creatinineheightindex 衡量机体蛋白质水平测定方法 连续保留3天24小时尿液 取肌酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较 所得百分比即为CHI例 175 3cm男性肌酐排出量为1555mg 24hs正常值 CHI 90 4 肌酐身高比 CHR Creatinineheightrate 衡量机体蛋白质水平CHR 24h尿肌酐量 mg 身高 cm 正常值 男性CH
9、R 6 2mg cm女性CHR 4 0mg cm 5 免疫功能评定 总淋巴细胞计数 TLC 皮肤迟发超敏反应 SDH 多项研究表明 上述免疫功能测定与营养状态相关性较差 目前临床已不多用 蛋白质热量营养不良的分类 1 干瘦型营养不良 marasmus 病因 热量摄入不足造成 同系统性炎症反应无关疾病 重度COPD免疫力 正常血清白蛋白水平正常或轻度下降 病因 蛋白质摄入不足或应激 伴有剧烈的系统性炎症反应疾病 重症肺炎 ARDS AECOPD免疫力 严重受损 淋巴细胞计数下降血清白蛋白急速下降 2 低蛋白血症性营养不良 Kwashiorkor 病因 蛋白质和热量的摄入均不足 全身炎症反应是轻度
10、的疾病 晚期肿瘤恶病质免疫力 储备差 不能经受应激血清白蛋白轻度下降 3 混合型营养不良 慢性呼吸重症患者的能量代谢 急性呼吸衰竭 ARDS 重症肺炎 无慢性营养不良的急性高分解代谢状态急性应激反应状态蛋白质的分解代谢显著增强 血清蛋白水平显著降低高代谢状态的终止取决于病程状况 并不代表营养状态 因此不能被强化营养支持治疗扭转 慢性呼吸衰竭 重度COPD 无高分解代谢的慢性营养不良 氧化供能的主要来源是脂肪血清蛋白水平正常或轻度降低患者体重显著降低 COPD肌病 重度COPD患者的营养状况 NutritionalstatusofpatientswithCOPDandacuterespirato
11、ryfailure Chest1993 103 1362 68 RestenergyexpenditureinpatientswithCOPD AmJClinNutr 1991 54 983 7 与体重减轻组差异显著 与体重正常的COPD组差异显著 中重度COPD患者 静息能量消耗显著增高 处于高分解代谢状态 1 25 1 4REE 所以体重减轻 营养不良普遍存在 60 高分解代谢的原因 膈肌活动增强 NIPPV慢性全身炎症反应 sTNF药物 如糖皮质激素 重度COPD合并呼吸衰竭患者使用合成激素 生长激素 GH 的问题 关于GH的随机对照研究结果 欧洲 GH显著增加了危重病人发生脓毒败血症
12、感染性休克 多器官功能衰竭和严重感染的发生率 推测这是由于GH促进了全身炎症反应造成的 重组人生长激素 rhGH Dangersofgrowthhormonetherapyincriticallyillpatients AnnMed2000 32 317 322rhGHsupplementationcannotberecommendedatpresenttoanycriticallyillpatientgroupsuntillitssafetyandefficacyinthatspecificconditionhasbeendemonstrated 在没有明确的安全性和有效性之前 目前不推荐r
13、hGH应用于任何危重病人 常用的营养补充制剂 一 肠外营养制剂 1 葡萄糖 1g葡萄糖产生4kcal热量2800kcal需要700g糖5 GS500ml含25g糖 需要28瓶10 GS500ml 需要14瓶高渗糖的危害 细胞内失水 高渗昏迷 2 脂肪乳 20 脂肪乳 250ml 500kcal30 脂肪乳 250ml 750kcal优点 热量密度高 等渗 含有必须脂肪酸 中链甘油三酯 MCT 的优点 中链甘油三酯 MCT 能够直接进入线粒体进行氧化 而长链甘油三酯 LCT 则需要逐步降解生成乙酰辅酶AMCT氧化供能迅速 更易从血流中廓清力能 20 500kcal 250ml 使用脂肪乳需注意的
14、问题 一般不主张脂肪热量超过总热量的50 注意少数病人会产生乳糜血症空腹血清若呈乳状应停用脂肪乳至少24h 3 氨基酸 节氮 热氮比谷胺酰胺支链氨基酸 谷胺酰胺 体内最丰富的游离氨基酸 嘌呤 嘧啶合成的前体 胃肠道细胞代谢的重要原料 神经递质 氨基丁酸的合成前体谷胺酰胺缺乏将导致患者肠道屏障功能受损 导致胃肠道毒素和细菌移位肠外营养制剂 力肽 丙胺酰 谷胺酰胺 二 肠内营养制剂 Ifthegutworks useit 当肠道有功能时 应采用肠内营养 肠内营养的优势 维护胃肠道结构和功能的完整性 维持消化液和消化道激素的分泌保护肠粘膜屏障 防止细菌易位造成的肠源性感染更符合人体生理 直接营养胃肠
15、道 能全力 瑞代 二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂膳食纤维 DF 来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和 膳食纤维肠内营养的临床应用 缓解便秘减少与肠内营养相关的腹泻的发生维持结肠功能正常维持肠道屏障 瑞素 瑞高 无渣 不含膳食纤维适用于术前肠道准备 能全力主要营养参数 能量密度 1kcal ml 蛋白质含量蛋白质产热占总热量的百分率 高氮制剂蛋白质热量大于20 16 蛋白质来源包括整蛋白 短肽 氨基酸 整蛋白 投给途径管饲或口服 根据口味 管饲口服均可 重症呼吸机械通气病人的营养支持 配方 总能量 25 30kcal kg d 体重是指理想体重和实际体重的均值
16、 对于肥胖病人则是指理想体重的1 2倍脂肪含量高 产热比例达到41 55 糖类含量低 产热比例降至27 39 蛋白质含量满足代谢需要 1 2 1 8g kg d 热 非蛋白氮 比例合理 120 150 1 举例 男性COPD患者 68岁 身高174cm 实际体重57kg 因 型呼衰给予机械通气治疗Q 30kcal kg 174 105 57 2 1900kcal脂肪 55 Q 1040kcal糖类 28 Q 530kcal蛋白 17 Q 320kcal 80gPRO 13gN非蛋白热卡 氮 1040 530 13 120 1 临床实际问题 高血糖 能全力1000ml 糖490kal 脂肪350kal 蛋白160kal 氮6g 30 脂肪乳250ml 750cal 20 脂肪乳250ml 500cal 10 GS500ml 200kal 6 9 氨基酸500ml 5 5g氮 138kal 总能量2588kal 糖690kal 脂肪1600kal 蛋白300kal 蛋白 74 5g热氮比 11 5 2290 200 1 合理的配方 能全力1000ml 糖490kal 脂肪350kal 蛋白
