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1、中西医结合防治心力衰竭切入点探讨 2 目录 二 中医学对心衰的认识 三 中西医结合防治心衰思考 一 现代医学防治心衰现状 3 心力衰竭的定义 是由于各种原因的初始心肌损伤 如心肌梗死 心肌病 血流动力学负荷过重 炎症等 引起心肌结构和功能的变化 最后导致心室泵血和 或 充盈功能低下 以组织灌注不足以及肺 体循环瘀血为主要特征的一组临床综合征 主要表现是呼吸困难 乏力和液体储留 心衰是一种进行性病变 一旦起始 即使没有新的心肌损害 临床处于稳定阶段 仍可自身不断发展 4 心衰的流行病学现状 慢性心力衰竭危害大 5年生存率与恶性肿瘤相当 是心血管疾病防治的最后战场 我国35 74岁人群心衰发病率为
2、0 9 1 患病率随年龄增长而增加 65岁以上人口发病率明显增加 2 3 70 80岁之间的发病率是10 20 4 预计全国患者可达500万以上国外心衰占急诊入院患者的5 占住院患者的10 占国家健康卫生消费的2 这些费用大多是住院消费 5 1 2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志 2007 35 12 2 MosterdA HoesAW Clinicalepidemiologyofheartfailure Heart2007 93 1137 1146 3 AmericanHeartAssociation Heartdiseasea
3、ndstrokestatistics 2005update Dallas TX AmericanHeartAssociation 2005 4 CottdienerJS McClellandRL MarshallR etal Outcomeofcongestiveheartfailureinelderlypersons influenceofleftventricularsystolicfunction AnnInternMed2002 137 631 639 5 StewartS JenkinsA BuchanS McGuireA CapewellS McMurrayJJ Thecurren
4、tcostofheartfailuretotheNationalHealthServiceintheUK EurJHeartFail2002 4 361 371 高患病率 高致残率 高死亡率 高经济负担 5 心衰概念和指南不断更新 ESC和ACC AHA每隔3 4年更新一次心力衰竭诊治指南 也在跟进更新 2005年欧美指南确定了CRT和ICD改善心力衰竭症状并降低死亡率的作用 明确提出心衰应分为 A B C D 四期 2008年ESC和2009年ACC AHA心力衰竭指南开始关注急性心力衰竭或心力衰竭住院期的治疗问题 并提出以射血分数保存 PEF 或正常 NEF 的心力衰竭概念代替舒张性心力衰
5、竭 DHF 2010美国心衰学会发布了新的心力衰竭指南 我国心力衰竭专家组发表了2007年版心衰指南和2010年急性心力衰竭指南 6 40年代以前机制 容量超负荷治疗 洋地黄类40 50年代机制 容量超负荷治疗 发明利尿剂60 70年代机制 血流动力学治疗 强心 扩管 心衰病理认识的发展 80 90年代机制 血流动力学治疗 肯定ACEI90年代以后机制 内分泌 负荷心肌病治疗 B B和ARB20世纪末期机制 分子生物学治疗 基因 干细胞 机械 7 体液潴留机制 血流动力学障碍 神经内分泌 心室重塑机制 心肌能量代谢紊乱 8 心力衰竭发生发展基本机制 病理生理 心肌损害和心室重构 神经内分泌学说
6、 9 着眼点从传统的改善血流动力学 减轻症状 强心 利尿 扩血管 到改善预后 降低总死亡率 针对过度激活的神经 内分泌系统 交感神经 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 进行 修复 药物强心甙地位 利尿剂 ACEI B 治疗概念的转变 10 治疗原则 综合治疗病因治疗调节代偿机制纠正血流动力学异常拮抗神经内分泌过度激活治疗目的 提高运动耐量 改善生活质量阻止 延缓心肌损害加重降低死亡率 治疗 11 基础治疗 一般性建议和措施 运动训练药物治疗 利尿剂 ACEI ARBs 正性肌力药物 肾上腺能受体阻断剂 醛固酮受体拮抗剂 血管扩张剂外科方法 导管介入血运重建 二尖瓣置换等机械装置 人工心脏超滤 血液
7、透析 起搏再同步治疗 心脏移植 心室辅助装置 治疗方法 12 I级 ACE I 控制危险因素II级 ACE I 利尿剂 受体阻滞剂 或加地高辛III级 ACE I 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛IV级 ACE I 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 治疗方法 药物治疗小结 13 14 恶性循环 加重 住院 出院 好转 药物治疗 非药物治疗 死亡总数 心衰的现代医学防治现状 再住院率 生存质量 经济负担 如何继续寻求进一步降低病死率 再住院率 提高生存质量 减轻经济负担 现状 目标 15 目录 二 中医学对心衰的认识 三 中西医结合防治心衰思考 一 现代医学防治心衰现状 16 中医药是中华
8、民族的宝贵遗产 在心血管病的治疗中占据重要地位 陈灏珠 心血管疾病中医药治疗的问题和对策 中华心血管病杂志 2011 39 8 693 17 既往调查结果显示 超过70 的冠心病患者长期使用中成药治疗 中国医学论坛报2008 3 14 和国外最大的不同 中国心血管病药物治疗的现状 18 中医对心衰病名的认识 古代有 心衰 的病名 但不是指的心衰 心衰一词最早见于宋代的 圣济总录 心脏门 根据临床特征本病可归属于中医的 喘证 心悸 心痹 心水 水肿 等范畴 现统一命名为 心衰病 DIFFERENTPICTURESOFHEARTFAILURE 19 素问 逆调论 夫不得卧 卧则喘者 是水气之客也
9、左心衰 金匮要略 心水者 其身重而少气 不能卧 烦而躁 其人阴肿 右心衰浮肿 金匮要略 水在心 心下坚筑 短气 恶水不欲饮 水在肝 胁下支满 嚏而痛 膈间支饮 其人喘满 心下痞坚 面色黧黑 其脉沉紧 右心衰肝淤血胸腔积液 20 病机 多数医家认为本病为本虚标实之证 本虚为气虚 阳虚 标实为血瘀 水阻 痰饮 标本俱病虚实夹杂 是心衰的病理特点心气虚是病理基础 血瘀是中心病理环节 痰饮和水湿是主要病理产物 病位在心 涉及到肺 脾 肝 肾总之 心衰始于心肺 虽以心为主 但进而累及肝 脾 肾 最后酿成虚实夹杂的复杂证候 终将阴竭阳脱乃至死亡 21 治疗 多采用辨证治疗 一方为主加减治疗 专方专药治疗针
10、对心衰本虚标实的病理特点 其基本治疗原则为补益心气 调理阴阳以培其本 活血化瘀 利水化饮以治其标如益气活血法是目前治疗心衰最为常用的治法 有人统计91篇治疗心衰的临床报道 其中共应用16种治法 益气法和活血法的应用率分别为93 和71 关继华 郝桂芳 益气活血温阳利水法治疗心衰的文献分析 陕西中医 1995 16 3 98 22 进展 改善心功能中药的现代药理研究专方专药及新剂型的不断涌现中药对心衰生存率 生活质量影响的研究常用方剂系统评价 真武汤及其加减方 参麦注射液 生脉注射液 参附注射液 黄芪注射液 芪苈强心胶囊中医药治疗慢性心衰大规模的随机对照试验正逐步开展 23 参麦注射液治疗心力衰
11、竭疗效与安全性的系统评价 Meta分析结果显示 加用参麦注射液后可提高心力衰竭患者的临床综合疗效 增加左室射血分数 改善心室舒张功能结论 西药常规加参麦注射液较单纯西药常规治疗心力衰竭可进一步提高临床疗效 24 生脉注射液治疗慢性心力衰竭疗效的Meta分析 结果 纳入14个临床试验文献共942例患者 纳入研究的质量均为C级 在常规治疗基础上联用生脉注射液的治疗总有效率高于单纯西药常规治疗的对照组 RR1 26 95 CI 1 18 1 35 结论 常规西药联用生脉注射液可提高CHF治疗的总有效率 但由于纳入研究质量较低 尚需更多高质量研究加以验证 25 参附注射液治疗心功能不全随机对照试验的系
12、统评价 结果 参附注射液联合常规西药治疗心功能不全疗效优于常规西药治疗 参附注射液可改善血压 缩短收缩期和舒张期左室内径 减慢心率 降低心肌耗氧量 改善心功能 结论 参附注射液是治疗心功能不全重要且有效的药物之一 结论可靠 26 芪参益气滴丸治疗慢性心衰的循证研究 国家中医药公益性行业专项 芪参益气滴丸治疗慢性心衰的多中心随机对照研究 国际注册 设计类型 随机 双盲 安慰剂对照 RCT 样本量 1000例预期结束时间 2012年 27 麝香保心丸治疗慢性缺血性心力衰竭的安全性 有效性的临床研究 评价麝香保心丸对慢性缺血性心力衰竭患者减少心血管事件及改善心脏功能的潜在效应 ChiCTR TRC
13、10001237 设计类型 随机 双盲 安慰剂平行对照 RCT 主要终点 纽约心功能分级 复合终点事件样本量 240例预期结束时间 2012年 28 随机双盲 多中心 安慰剂平行对照 第三方设盲与数据处理NT proBNP检测血样冷冻空运至中心实验室统一检测 疗效指标 主研人 高润霖院士 张伯礼院士 心血管分会心衰学组黄峻教授 芪苈强心胶囊治疗慢性心衰循证评价 主要指标 NT proBNP 次要指标 明尼苏达心衰生活质量量表 NYHA心功能分级超声心动图 6min步行距离试验 复合终点事件 样本量 512例 给药方案 治疗组 西医标准化治疗 芪苈强心胶囊 4粒 次 3次 日 口服对照组 西医标
14、准化治疗 安慰剂 4粒 次 3次 日 口服疗程 12周 试验单位 以南京医科大学一附院 北京阜外心血管病医院为组长单位的23家三甲医院 中国循证医学注册中心注册号 ChiCTR TRC 11001478 29 参附益心颗粒治疗慢性心力衰竭临床研究 十一五 国家科技支撑计划中医治疗常见病项目 慢性心力衰竭中医治疗方案研究 编号2007BAI20B075 中国临床试验注册中心注册ChicTR TRC 00000352 30 目录 二 中医学对心衰的认识 三 中西医结合防治心衰思考 一 现代医学防治心衰现状 31 中西医结合 32 西医常规治疗基础上加载中医中药治疗 33 结合点思考 优势互补 1
15、中西医结合治疗心衰的策略选择1 1按心衰分期治疗1 2按病证结合治疗1 3按不同心功能分级治疗2 对舒张性心力衰竭的治疗3 对难治性心衰的治疗4 中医药抗心肌重构治疗5 阵地前移 重在预防 34 1 策略选择 按心衰分期治疗 稳定期 多见 气阴两虚 心肺气虚 心脾不足 气虚血瘀 心肾阳虚 阴阳两虚等 以中医治疗为主 急性加重期 多因各种诱因引起 可见到 痰浊雍肺 心血瘀阻 阳虚喘脱 等 此期病重且应配合西医治疗 35 在辨治心衰时应参照西医诊断类型 原发疾病的不同 分别予以针对性之辨证施治 做到辨病与辨证相结合 则能收到更好的治疗效果 1 策略选择 按病证结合治疗 36 不同心衰病因的分布 1
16、980 1990 2000年中国10795例心力衰竭病人的病因分布 37 1980 1990 2000年2178例心力衰竭病人的病因分布 上海 不同病因在三个年度住院患者中的构成比 不同病因心衰住院构成比 38 冠心病心衰 多气虚挟痰挟瘀 痹阻心脉 当以益气活血 祛痰通脉 方用保元汤 血府逐瘀汤 瓜蒌薤白白酒汤等 同时这类病人常伴血脂紊乱 可加用具有调脂作用的药物 如首乌 泽泻 决明子 山楂 神曲等以辨病用药风心病心衰 常有风寒湿邪伏留 反复发作 病程较长 当在辨证施治基础上 佐以增加抵抗力 阻止风寒湿邪入侵的药物 有风湿活动时注意合用祛风胜湿 宣痹止痛的药物 39 肺心病心衰 当加温肾纳气 降逆平喘甚则泻肺利水以兼治其标 但对于有水肿者应避免反复逐水峻下 利水伤阴等 糖尿病或甲亢伴有心衰 证候多属气阴两虚 治疗一般以生脉散加味 糖尿病患者可加以山萸肉 桑螵蛸 玉米须 仙鹤草 淮山药等 淮山药一般用量宜大 一般用60 90g 甲亢者则加用浙贝母 生牡蛎 山慈姑 玄参等 以化痰软坚 散结 高血压心脏病 素体多有 阴虚阳亢 大多需要合用平肝潜阳法 40 左心衰
