围术期心律失常的诊断与治疗演示教学

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1、围术期心律失常的诊断与治疗 I 心电图导联系统 12导联心电图 单极导联 记录电极下方小片组织的电位及心脏周期造成的电位变化增强肢体导联 aVR aVL aVF 心前区导联 V导 额状面肢体导联 心前区单极导联的体表位置 V1 第4肋间 胸骨右侧V2 第4肋间 胸骨左侧V3 V2与V4之间V4 第5肋间 锁骨中线V5 V4水平 腋前线V6 V4水平 腋中线V7 V4水平 腋后线V8 V4水平 后肩胛线V9 V4水平 脊柱旁线V3R V9R 胸部右侧相应V3 V9位置 2 监护导联心电图 胸前导联 胸前I II III导 改良胸I导 MCL1 胸前I导 右锁骨下 左锁骨下 胸前II导 右锁骨下

2、左胸大肌下 胸前III导 左锁骨下 左胸大肌下 改良胸I导 MCL1 左锁骨下 V1位置左上肢 左锁骨下左下肢 V1位置III导 MCL1 II 正常心电图 心脏传导系统 心电图与传导系统的关系 正常心电图的波 波群 P波 心房除极 正常约0 12sP波延长提示心房内传导延迟QRS波群 心室除极 QRS间期正常 0 11s束支或心肌组织传导延迟导致QRS增宽T波 心室复极U波 心室内传导系统 Purkinje纤维 复极 正常心电图的间期 PR间期 P波开始至QRS开始 房室传导时间 正常为0 12 0 20sQT间期 QRS开始至T波结束 心室电收缩时间QT段 QRS波群开始至T波开始 机体钙

3、平衡 高钙血症 QT段延长 低钙血症 QT段缩短QU间期 QRS波群开始至U波结束 总的心室 包括Purkinje 复极时间心肌缺血 室性心律失常 钾镁失衡 QU间期 正常心电图的段 点 PR段 P波结束至QRS开始 正常为等电位心室肥厚 慢性肺病 PR段压低J点 QRS波群结束与ST段开始之间点ST段 J点至T波开始 正常为等电位心肌缺血 心梗 ST段升高 压低 与TP段相比 TP段 T波结束至P波开始 正常心率时为等电位 心率快时TP段消失 III 常见的心律失常 1 正常窦性心律 normalsinusrhythm 窦房结规则放电引起心房除极化频率60 100次 分节律规则 或轻度不规则

4、 心房除极化的方向是向左下方I II aVF导P波直立 正常窦性心律的心电图特点 频率 60 100次 分节律 规则或轻度不规则P波 I II aVF导直立 节律规则 频率81次 分 II导P波直立 II 2 窦性心动过速 sinustachycardia 窦房结放电加速所致继发于多种因素 运动 发热 低血容量 紧张 等机体对高心输出量需求的生理反应 窦性心动过速的心电图特点 频率 100次 分节律 规则P波 I II aVF导直立 节律规则 频率121次 分 II导P波直立 II 窦性心动过速的处理 无特殊处理治疗原因甲亢时可给予 阻滞剂 3 窦性心动过缓 sinusbradycardia

5、窦房结放电减慢 心房除极频率降低可继发于 窦房结本身疾病副交感神经兴奋药物作用 洋地黄 心的安等 窦性心动过缓的心电图特点 频率 60次 分节律 规则P波 I II aVF导直立 窦性频率46次 分 节律规则 V1 窦性心动过缓的处理 无低血压或室性逸搏性心律 无需治疗首选药物 阿托品静脉注射需要时防止临时起搏器 4 房性早搏 prematureatrialcomplexes PACs 电冲动起源于窦房结以外的兴奋发生于下一个预期的窦性冲动之前 房性早搏 多个房性早搏 第3 4 6 9 10综合波 心律不规则 MCL1 房性早搏 通常导致窦房结的除极化P P间期 略 P P间期P P P间期

6、2 P P间期不完全性代偿间歇 II 房性早搏 可经房室结和心室正常传导或在房室结或束支发生部分或完全阻滞PAC伴I AVBPAC伴室内差异传导阻滞 未下传 的PAC可引发房性心动过速 房性早搏 房性早搏伴I AVB和室内差异传导P 波落于前一搏动的T波 PR间期延长 0 25s QRS波群增宽 0 16s 呈右束支阻滞形态 房性早搏 多个房性早搏 第3个房性早搏未下传至心室 房性早搏的原因 通常无明显诱因常见的可确认原因 刺激物 咖啡 香烟 酒精拟交感药物缺氧 左房压升高洋地黄中毒 房性早搏的心电图特点 节律 不规则P波 P 波 下一窦性P波之前 形态与窦性P波不同P P P P 不完全性代

7、偿间歇同一节律点的P 波形态相似 P P 间期固定PR间期 正常或延长完全阻滞时P 波后无QRS波群QRS波群 正常或增宽 室内差异传导 房性早搏的治疗 不频发时无需特殊治疗频发时需治疗原因 停用 刺激物 或拟交感药物偶需药物治疗 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 心的安 洋地黄 5 房性心动过速 atrialtachycardia AT 单源性房性心动过速 阵发性房性心动过速非阵发性房性心动过速多源性房性心动过速常见于慢性阻塞性肺病的病人 阵发性房性心动过速 paroxysmalatrialtachycardia 突然发生 持续数秒至数小时 突然终止反复发作 即阵发性 可达数年可被兴奋迷走神经的方法终止

8、 阵发性房性心动过速的机制 常始于一个配对时间短 AV结传导时间延长的PAC房室结传导时间延长 冲动返折回心房 房室结水平返折机制与阵发性结性心动过速相同 阵发性室上性心动过速 阵发性房性心动过速 房性早搏继以房性心动过速 频率185次 分 II 阵发性房性心动过速的影响 健康年轻人可很好耐受老年人 合并心脏病 冠心病 二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 的病人快速心率 心肌缺血 心肌梗塞 肺水肿 非阵发性房性心动过速 nonparoxysmalatrialtachycardia 继发于一些原发因素 如洋地黄中毒原发因素纠正后心动过速即终止机制 心房内异位起搏点节律增高 阵发性与非阵发性房性心动过速的鉴

9、别 根据病史心电图非洋地黄化的房性心动过速常为1 1AV传导心房率 200次 分可为2 1AV传导洋地黄中毒引起的非阵发性房性心动过速低心房率下AVB高度AVB 3 1或4 1 传导比例不固定 心室律不规则 伴房室传导阻滞的房性心动过速 心房率200次 分 节律规则每2个P波中有1个下传至心室 2 1传导 房性心动过速的心电图特点 频率 心房率通常160 220次 分节律 心房律规则房室传导比例固定时心室律规则高度AVB 心房率 200次 分AVB AV结病变 副交感神经张力高 药物作用P波 埋于前一T波 形态与窦性P波不同PR间期 正常或延长QRS波群 正常有束支阻滞时增宽 类似室性心动过速

10、 阵发性房性心动过速的治疗 1 兴奋副交感神经手法兴奋迷走神经 颈动脉窦按摩Valsalva动作诱发呕吐 受体兴奋剂 苯肾上腺素 收缩压较基础值升高30 40mmHg胆碱能制剂 艾宙酚1mgIV 缓慢 10mg 阵发性房性心动过速的治疗 2 同步直流电转复心肌缺血血流动力不稳定低能量 100焦耳 受体阻滞剂其它抗心律失常药物 异搏定等洋地黄镇静 非阵发性房性心动过速的治疗 治疗基础疾病洋地黄中毒兴奋副交感神经心脏电转复继续给予洋地黄 严重 致命性心律失常 6 心房扑动 atrialflutter 心房水平返折 心房除极快速而规则心房除极方向由上向下II III aVF导心房波最清楚 锯齿波 F

11、波最常见2 1传导 生理性II AVB心房率慢 220次 分 可有1 1传导 心房扑动 心房率250次 分 节律规则2 1房室传导 心室率规则 频率125次 分 II 心房扑动 房室结病变迷走神经张力高药物作用 洋地黄 心的安 改变房室传导比例3 1或4 1传导变化的传导比例 心房扑动伴高度AVB 4 1传导的心房扑动心房率260次 分 节律规则 II 心房扑动伴变化的AVB 心房率规则AVB有变化 2 1或4 1传导 心室率不规则 II 心房扑动 从正常窦性心律到房颤的过度性心律失常极少发生于无器质性心脏病者见于二尖瓣 三尖瓣病变急慢性肺心病冠心病一般不是洋地黄中毒的表现 心房扑动的心电图特

12、点 频率 心房率300次 分 范围220 350次 分节律 心房律规则传导比例固定时 一般为2 1 心室律规则传导比例变化则心室律不规则P波 锯齿波 F波在II III aVF导最清楚传导比例为2 1或1 1时可能难以辨认F波颈动脉窦按摩 AVB 易于辨认F波PR间期 通常规则QRS波群 一般正常 可有室内差异传导 心房扑动的治疗 房扑伴快速心室率 血流动力不稳定首选治疗 同步直流电转复 50J 洋地黄 AVB 心室率 正常窦性心律 房颤 受体阻滞剂 心室率 正常窦性心律药物转复 正常窦性心律心房超速起搏 正常窦性心律 房颤 7 心房颤动 atrialfribrillation AF 心房内多

13、处返折或多处异位节律点心房电活动非常快 400 700次 分 混乱的电活动产生大小 形体不一 节律不规则的 f 波冲动经AV结向心室的传导是随机的 不规则的心室律部分冲动传入AV结但未下传 隐匿性传导 心房颤动 基线为大小 形体不一 节律不规则的 f 波冲动经AV结的传导是随机的 不规则的心室率 V1 心房颤动 心房颤动伴快速心室率 II 心房颤动 心房颤动通常是基础心脏疾病的结果可间断发作或持续存在偶尔在没有心脏病的病人以阵发形式出现类似阵发性房性心动过速 心房颤动的心电图特点 频率 心房率400 700次 分 不可计数未洋地黄化病人心室率160 180次 分节律 心房律不规则心室律不规则

14、除非存在洋地黄中毒P波 无P波 混乱的电活动形成大小 形态不一 节律不规则的 f 波QRS波群 正常 除非有室内差异传导 心房颤动时洋地黄中毒的心电图证据 存在高度AVB 即QRS波群间间歇长存在II度I型AVB 即R R间期逐渐缩短直至漏搏 重复出现由于高度或完全性AVB 出现结性心律 产生规则心室律出现室性异位心律 如室性早搏 特别是多源性室性早搏 室性心动过速 室颤 心房颤动伴AVB 上图 心房颤动伴II度I型AVB下图 心房颤动伴高度AVB该病人有洋地黄中毒 上下心电图变化间隔30秒 MCL1 心房颤动的治疗 洋地黄 AV结传导时间 心室率 同步直流电转复需紧急恢复窦性心律 低血压 肺

15、水肿 洋地黄化病人电转复前应停药24 48小时洋地黄 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 药物转复洋地黄 受体阻滞剂 心室率 洋地黄化病人的房颤电转复 血钾正常常规量地高辛 0 125 0 25mg 可维持肾功能正常从低能量 50J 开始如出现室性异位心律停止电转复 8 交界性 结性 早搏 prematurejunctional nodal complexes 冲动起源于房室交界部发生于下一个窦性冲动之前通常造成心房逆行除极化 II III aVF导P波负向P波可位于QRS波群前 中 后 冲动向心房 心室传导的相对速度代偿间歇不完全性 窦房结除极化 完全性 窦房结未除极化 结性早搏 第3 5个QRS波群提前

16、出现 前有负向P波 II 结性早搏的心电图特点 节律 不规则P波 心房逆向除极化 II III aVF导P波负向P波可在QRS波群之前 中 后早搏后可有完全性或非完全性代偿间歇PR间期 P波在QRS之前时 PR间期常 0 12sPR间期也可延长 或出现完全性阻滞QRS波群 正常或增宽 室内差异传导 结性早搏的治疗 不频发时无需特殊治疗频发时需治疗原因 停用 刺激物 或拟交感药物偶需药物治疗 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 心的安 洋地黄 9 结性逸搏和结性逸搏心律 junctionalescapecomplexesandrhythm 房室结发放冲动的频率 40 60次 分如1 1 5s内未被窦房结冲动除极化房室结将发放冲动 结性逸搏一系列结性逸搏 结性逸搏心律原因 窦房结未发放冲动窦房结 房室结传导障碍 结性逸搏 窦性心动过缓 P P间期延长 第3个P P间期1 5s 下传之前出现结性逸搏QRS波群 结性逸搏 心律 的心电图特点 频率 结性逸搏心律时频率40 60次 分节律 结性逸搏时节律不规则结性逸搏心律时节律规则P波 II III aVF导可看到负向P波P波可在QRS波群之前 中 后窦性P波