围术期高血压患者管理专家共识解读2017教学文稿

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1、围术期高血压患者管理专家共识 2014 解读 长治医学院附属和平医院麻醉科王秀萍 内容 概述术前评估及准备常用抗高血压药物及对麻醉的影响围术期高血压的麻醉管理特殊类型高血压的处理 增加手术出血诱发或加重心肌缺血导致脑卒中导致肾衰竭 围术期高血压的危害 高血压概述 高血压概述 定义 未使用降压药物的情况下 非同日3次测量血压收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg分类 原发性高血压 占90 95 继发性高血压分级 根据血压升高水平 进一步将高血压分为1 3级 高血压的风险 高血压的诊断和治疗不能只看血压水平 必须对患者进行心血管风险的评估并分层 高血压概述 高血压概述 影响高血压患者心

2、血管预后的重要因素 危险因素 年龄 male 55 female 65 吸烟 血糖 血脂 家族史 肥胖 高血压概述 影响高血压患者心血管预后的重要因素 靶器官损害 脑 脑出血 脑梗死 短暂性脑缺血发作 心 左心室肥厚 心绞痛 心梗 充血性心衰 肾 糖尿病肾病 肾功能受损 视网膜 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 空腹 7 0mmol L 餐后 11 1mmol L 高血压概述 高血压患者按心血管风险水平分层 高血压概述 围术期高血压的病因 1 原发性高血压2 继发性高血压 血压升高是某些疾病的一种表现3 紧张焦虑 白大褂高血压 手术室高血压 高血压概述 围术期高血压的病因 4 麻醉 麻醉过浅或镇

3、痛不全 浅麻醉下气管内插管或拔管 缺氧或CO2蓄积5 手术操作 一些手术操作如颅脑手术牵拉挤压嗜铬细胞瘤等 高血压概述 围术期高血压的病因 6 其他 液体输入过量 颅内压升高 升压药物使用不当 肠胀气 尿潴留 寒冷与低温 术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用 术后伤口疼痛 咳嗽 恶心呕吐等 术后因麻醉对血管的舒张作用消失 血容量过多 术前评估及准备 高血压风险评估1 高血压病程与进展情况 病程越长 重要脏器越易受累 麻醉危险性越大有些病程虽短 但进展迅速 即恶性高血压 早期就可出现心 脑 肾并发症 麻醉危险性很大 高血压风险评估2 高血压的程度 1 2级高血压 麻醉危险性与一般病人相仿3

4、级高血压 围术期发生心肌缺血 心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加 术前评估及准备 高血压风险评估3 靶器官受累情况 高血压伴重要脏器功能损害者 麻醉手术的危险性显著增加 对于高血压患者 应注意了解有无心绞痛 心力衰竭 高血压脑病 糖尿病 以及脂类代谢紊乱等合并症 术前评估及准备 高血压风险评估明确高血压为原发还是继发 警惕未诊断出的嗜铬细胞瘤伴有严重器官损害者 衡量耐受性 积极术前准备 术前评估及准备 拟行手术的危险程度 高危手术 心脏危险性 5 急诊大手术 尤其是老年人 血管手术 长时间手术 4h 大量液体移位和 或 大量失血等 术前评估及准备 拟行手术的危险程度 中危手术 心脏危险性 5

5、 颈动脉内膜剥离术 头颈部手术 腹腔内或胸腔内手术 矫形外科手术 前列腺手术等 术前评估及准备 拟行手术的危险程度 低危手术 心脏危险性 1 内镜检查 浅表手术 白内障手术 乳腺手术等 术前评估及准备 延迟手术 术前评估及准备 3级高血压 180 110mmHg 应延迟择期手术 ACC AHA2007 当前推迟手术只有两点理由 推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害 高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗 延迟手术 术前评估及准备 如原发疾病为危及生命的紧急状态 则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍 由于严重高血压患者的研究数量少 尚无大样本的随机对照试验研究 所以目前尚无明确推迟手术的高血

6、压阈值 麻醉前血压控制 择期手术降压的目标 中青年患者血压 130 85mmHg老年患者 140 90mmHg为宜合并糖尿病 慢性肾脏病者 应降至130 80mmHg以下降压宜个体化 不可过度 以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血 术前评估及准备 麻醉前血压控制 急诊手术 可在做术前准备的同时适当的控制血压血压 180 110mmHg的患者 可在严密的监测下 行控制性降压 调整血压至140 90mmHg左右情况较为复杂的患者 建议请心内科等相关医师会诊协助治疗 术前评估及准备 常用抗高血压药物及对麻醉的影响 1 利尿药降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性加重手术相关的体液缺失易发生低钾血症术

7、前2 3天停用利尿药严密监测血钾 2 受体阻滞剂降低术后房颤发生率降低非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率术前要避免突然停用 受体阻滞剂 防止术中心率的反跳围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药 常用抗高血压药物及对麻醉的影响 3 钙通道阻滞剂改善心肌氧供 需平衡 治疗剂量对血流动力学无明显影响增强静脉麻醉药 吸入麻醉药 肌松药和镇痛药的作用不主张术前停药 可持续用到术晨 常用抗高血压药物及对麻醉的影响 4 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 和血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 减少蛋白尿和改善慢性心衰转归可能加重手术相关的体液缺失 增加术中发生低血压的风险

8、ACEI作用缓和 手术前不必停药 可适当调整ARB类药物氯沙坦 代谢产物羟基酸比氯沙坦效力大10 40倍推荐手术当天停用 常用抗高血压药物及对麻醉的影响 5 交感神经抑制剂 可乐定可强化镇静 降低术中麻醉药药量突然停用 可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍 引起术中血压严重反跳 甚至诱发高血压危象术前不必停用 常用抗高血压药物及对麻醉的影响 6 其他利血平通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥降压作用术中很容易发生血压下降和心率减慢用肾上腺素 去甲肾上腺素 可发生增敏效应和引起血压骤升 而用麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明显建议小剂量分次给甲氧胺 0 25mg以提升血压至满意水平术前7天停服 改用

9、其他抗高血压药物 常用抗高血压药物及对麻醉的影响 常用抗高血压药物及对麻醉的影响 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 2受体兴奋剂 持续服用 术前停用 利尿药2 3天 ACEI和ARB类术晨 利血平7天 围术期高血压的麻醉管理 一 麻醉前 重视既往史 做好术前访视 术前应充分镇静 口服地西泮5 10mg 或劳拉西泮2 4mg静脉咪达唑仑 服用利血平或普萘洛尔的患者 麻醉诱导避免心动过缓 围术期高血压的麻醉管理 二 麻醉选择高血压患者的麻醉选择 应根据病情和手术要求 选择对循环影响最小的麻醉方法和药物 同时提供较完善的镇静 镇痛效果 降低病人的应激反应 围术期高血压的麻醉管理 二 麻醉选择1 局部麻醉 慎

10、用肾上腺素 适当镇静 重度高血压患者不宜颈丛阻滞 易引起血压升高 除低位脊麻和鞍麻外 重度高血压患者忌蛛网膜下隙阻滞 连续硬膜外阻滞 控制好平面 注意容量补充 合理使用血管活性药物 围术期高血压的麻醉管理 二 麻醉选择2 全身麻醉 吸入麻醉药尤其是异氟醚具有扩血管和心肌保护的双重作用 氯胺酮不宜用于高血压患者 丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性 咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血量下降 芬太尼及其衍生物对心血管系统影响较轻 不抑制心肌收缩力 以咪达唑仑 丙泊酚 舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜 围术期高血压的麻醉管理 二 麻醉选择3 联合麻醉全麻复合硬膜外阻滞

11、适用于胸 腹及下肢手术硬膜外阻滞优点 有效阻断伤害性刺激 减轻应激反应 术后镇痛缺点 迷走反射 肌松不佳 高平面抑制呼吸循环全麻优点 舒适 意识消失 肌肉松弛 控制呼吸保证有效通气缺点 浅麻醉不能有效阻断伤害性刺激两者复合应用可显著减少麻醉药物用量 利用各自优点 麻醉更平稳 围术期高血压的麻醉管理 二 麻醉选择3 联合麻醉全麻复合神经阻滞超声引导下 腰丛 骨神经 坐骨神经 腹横肌平面阻滞等 围术期高血压的麻醉管理 三 气管插管与拔管时高血压的预防气管插管前可采用下列方法之一 以减轻高血压反应 1 吸入麻醉5 10min 加深麻醉2 阿片类药物 芬太尼2 5 5 g kg 阿芬太尼15 25 g

12、 kg舒芬太尼0 25 0 5 g kg 瑞芬太尼0 5 1 g kg 3 静脉或气管内使用利多卡因1 1 5mg kg 围术期高血压的麻醉管理 三 气管插管与拔管时高血压的预防气管插管前可采用下列方法之一 以减轻高血压反应 4 硝酸甘油0 2 0 4 g kg静注 同时有利于防止心肌缺血5 静脉注射尼卡地平10 20 g kg 或乌拉地尔0 25 0 5mg kg或艾司洛尔0 2 1mg kg 6 静脉泵注右美托咪啶1 g kg 10 15min泵注完 围术期高血压的麻醉管理 三 气管插管与拔管时高血压的预防浅麻醉下拔管更易引起血压严重反跳尽早实施术后镇痛较深麻醉下拔管术 是微创麻醉的重要组

13、成部分 与以往强调的咳嗽 吞咽反射恢复 自主呼吸恢复 潮气量正常 患者基本清醒后再拔管的概念不同 围术期高血压的麻醉管理 三 气管插管与拔管时高血压的预防较深麻醉下拔管术 要点 1 停吸入麻醉的时机 异氟醚术终前30min 七氟醚10min 地氟醚术毕时2 术毕前10min将FiO2开至5 10L min加速洗出 丙泊酚维持至术毕3 静注芬太尼1 g kg4 拮抗肌松的时机 TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时 新斯的明0 04 0 07mg kg 最大剂量5mg 阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一 围术期高血压的麻醉管理 三 气管插管与拔管时高血压的预防较深麻醉下拔管术 要点 5 自主呼吸

14、5ml kg 呼吸空气SpO2 95 胸 腹矛盾呼吸运动消失 可拔管6 拔管前不刺激患者咳嗽 较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物7 拔管后托下颌 舌后坠明显 置入口咽通气道 若屏气行面罩辅助呼吸8 停吸氧 观察SpO2改变 如维持SpO2 95 持续给氧直至完全苏醒 特殊类型高血压的处理 一 高血压急症高血压急症 是指原发性或继发性高血压患者 在某些诱因作用下 血压突然和显著升高 一般超过180 120mmHg 同时伴有进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全的表现 特殊类型高血压的处理 一 高血压急症处理要点 需要紧急处理逐步控制性降压初始阶段 数分钟到1h内 MPA降幅不超过治疗前水平的25 第

15、二阶段 2 6h内 将血压降至较安全水平 一般为160 100mmHg左右第三阶段 24 48h 逐步降低血压达到正常水平降压时充分考虑个体差异 年龄 病程 血压升高的程度 靶器官损害等 特殊类型高血压的处理 常用的控制性降压方法 1 吸入麻醉药降压吸入麻醉药物对心肌有较强的抑制作用 舒张血管平滑肌 使血压降低异氟醚对心肌抑制作用较轻 利于保证组织灌注 适用于术中短时间降压如需长时间降压 多与其他降压药复合应用 特殊类型高血压的处理 2 血管扩张药降压 硝普钠 降压迅速 停药后血压迅速恢复 硝酸甘油 效应虽稍差 但在预防 治疗心肌缺血方面非常有效 艾司洛尔 对心率较快的患者 是不错的选择 但禁

16、用于支气管疾病患者 尼卡地平 适用于支气管疾病者 降压同时改善脑血流量 尤适于颅脑手术 乌拉地尔 具有自限性降压效应 使用较大剂量亦不产生过度低血压 是诱导中度低血压 MAP为70mmHg 最合适的药物 拉贝洛尔 不升高颅内压 能很好地维持生命器官的血流量 主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症 特殊类型高血压的处理 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药 特殊类型高血压的处理 二 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤 约90 发生在肾上腺髓质 其余发生于交感神经节或副交感神经节等部位高血压 心律失常及代谢异常是其主要的临床症状术中精神紧张 创伤刺激 肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺释放 出现高血压危象一旦肿瘤血流阻断又会出现完全相反的结果 表现为严重低血压循环功能表现的这种急剧变化给麻醉和手术带来极大危险 特殊类型高血压的处理 二 嗜铬细胞瘤麻醉管理要点 1 嗜铬细胞瘤在治疗或术前准备中使用 和 受体阻滞剂联合降压 扩容2 术中高血压危象的处理 若术中出现高血压危象 可用酚妥拉明快速降压 也可用硝普钠 硝酸甘油 乌拉地尔 拉贝洛尔等 特殊类型高血压的处