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1、类风湿性关节炎 主讲 周丹凤 1 一 概述 类风湿性关节炎 RA 简称类风湿 是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身免疫性疾病 大多数情况下 本病不致影响人的生命 但少数人中 可造成严重残废 使病人完全丧失劳动能力 2 RA在世界各地均有发病 但各个国家和地区的患病率不同 全世界患病率平均为1 美国为3 日本为0 3 我国为0 29 我国以东北 华北地区为多 女性比男性2 3倍 可在任何年龄发生 通常患病率随年龄增长而增高 以40 60岁为发病高峰 3 相关关节解剖知识 关节 全称为滑膜关节 是骨连结的最高分化形式 关节基本结构有 1 关节面 表面覆盖软骨 称关节软骨 4 2 关节囊 为纤维结
2、缔组织膜构成的囊 附着于关节面周缘及附近的骨面上 可分为内外两层 外层 纤维膜内层 滑膜3 关节腔 为关节软骨和关节囊滑膜层共同围成的密闭腔隙 内含少量滑液 且为负压 5 6 二 病因病机中医相当于痹症的范畴 主要因风 寒 湿邪而发病 1 正虚 即正气不足 为发病的内在因素 具体分为禀赋不足 劳逸过度 大病 久病或产后 7 2 邪侵 及外邪侵袭人体 是发病的重要外因 具体包括季节气候异常 居住环境欠佳 起居调摄不慎 3 痰浊瘀血 是疾病过程中所形成的病理产物 包括饮食所伤 七情失调 及跌仆外伤 8 西医现代医学认为RA主要与下列因素有关 1 免疫因素 全身免疫性疾病 2 遗传因素 RA患者家族
3、中RA的发病率比健康人群高2 10倍 3 感染因素 包括EB病毒 支原体 结核杆菌等 9 4 内分泌失调 5 营养代谢障碍 6 诱因 以寒冷 潮湿为最常见 10 病理过程 1 滑膜炎期 表现为急性或亚急性滑膜炎 关节因渗出而肿胀变形 关节囊紧张 疼痛 进而导致关节机能障碍而活动受限 此后不久出现局部骨质疏松 11 此期的病理改变主要在滑膜 是类风湿的局部免疫反应 而尚未发生全身的免疫反应 此期可持续6 12个月 此期相当于临床上的急性期 此期的炎症过程可以被控制或终止 如能及时正确地诊断治疗 完全能恢复正常 愈后良好 是治愈的关键时期 12 2 肉芽肿期 此时滑膜的急性炎症已消退 渗出逐渐吸收
4、 滑膜中出现肉芽组织血管翳 其覆盖粘连在关节软骨上 并向软骨内侵入 导致软骨糜烂 最后全部软骨被破坏 关节囊纤维化 继而出现关节腔狭窄 13 此期的特点是 血管翳形成 血管翳是滑膜内新生的毛细血管和纤维母细胞组成的肉芽组织 是类风湿关节炎的最重要的病变之一 血管翳的生长能力和破坏能力很强 是引起关节软骨破坏的一个重要因素 也是导致关节内粘连及后期关节强直的关键因素 此期的病理过程可由关节滑膜波及其他器官 14 此期可于血清中检查出类风湿因子 一旦出现类风湿因子 即认为病理过程转入第二期 且表示已发生了自身免疫反应 其临床过程也渐趋于严重 所以临床上最好不要等病人出现 类风湿因子阳性 后才诊治
5、要早诊断 早治疗 相当于临床上的亚急性期 15 3 纤维化期 关节软骨破坏后 血管翳继续增生 引起骨组织坏死 纤维组织增生并钙化 使关节腔显著狭窄或完全消失 由于韧带松弛 关节囊纤维化 以及机械因素等导致关节挛缩 半脱位和全脱位 关节功能部分或全部丧失 相当于临床上的慢性期 此期的关节功能障碍在很大程度上难以恢复 可造成永久性残废 故应早期诊治 努力避免其残废的发生 16 三 临床表现本病是一种慢性全身性疾病 以对称性 多发性 侵蚀性周围关节炎为特征 关节炎的发病具有慢性 持续性 进行性的特点 常反复发作 时轻时重 逐渐加重 加重的程度和速度有明显的个体差异 疾病可有暂时性缓解 17 诱因少数
6、患者可追查到诱因 一般来说 各种感染 受凉 潮湿 劳累 精神创伤 营养不良 关节扭伤 摔伤和骨折等常为本病的诱发因素 18 前驱症状在出现明显关节症状之前 多先有几周到几个月的疲倦无力 体重减轻 食欲不振 低热 手足麻木刺痛和全身肌肉酸痛等前驱症状 19 发病类型1 隐袭型 约占75 首发症状常在关节 表现为关节晨僵 肿痛 以近端指间关节尤以中指指间关节最为多见 上肢比下肢常见 多呈对称性 持续数周 可有间歇性 游走性表现 常伴有低热 疲乏 无力 周身不适 食欲不振和体重下降等 20 2 急性发作型 约占8 15 关节和全身症状均比较严重 由于滑膜和关节周围组织受累 关节肿胀 而引起严重疼痛
7、患者常需卧床 不敢活动 持续1 2个月 一般不发热 多需要适当治疗才能缓解 21 3 间歇发作型 约占15 20 特点是关节肿胀 疼痛呈周期性反复发作 每次发作持续数日至数周 自行消退 间歇数日 数周后又频繁发作 任何关节均可被侵犯 但以指 趾 踝 膝关节多见 多数可自行终止 预后良好 一般不致关节破坏 不留后遗症 22 4 成人Still病型 约占3 5 由于全身多系统损害明显 故又称 全身症状型 常表现为不明原因的突然高热 达39 40 以上 可持续数周或数月不等 伴有躯干 四肢的淡红色斑丘疹 多数患者有肝脾肿大的脏器损害症状 关节症状开始不突出 一般只有少数关节受累 并以膝 踝 腕等大关
8、节为主 多数在发热数周 数月甚至数年后出现典型症状 23 5 非典型发作型 早期极不典型 往往先有长期低热 并有疲乏 易累 倦怠 持续数月至数年之后 出现典型症状 可先有1 2个指关节或跖趾关节疼痛 然后波及多关节 6 幼年型 年龄在16岁以下 症状基本同成人Still病型 24 关节表现发病时可累及单关节 小关节和多关节 但多数为1 3个关节 以后受累关节的数目可增加至4 10个 甚至更多 且多呈对称性 可累及全身任何一个有滑膜的关节 这些关节均为可活动关节 以四肢关节 尤以双手和双足小关节为主 最常累及的是近端指间关节 掌指关节和腕关节 其他常见受累的关节是趾间 跖趾 踝 膝 肘 肩 髋
9、颞颌 寰枢等关节 极少侵犯远端指 趾 关节及脊椎 25 1 晨僵 是类风湿关节炎的重要诊断依据之一 由于夜间关节附近的血液循环较差引起 RA的晨僵多以手指 腕关节为著 并可分为轻 中 重三度 轻 晨起1小时内僵硬缓解 中 晨起1 4小时内僵硬缓解 重 晨起4小时以上僵硬缓解或终日僵硬 26 2 疼痛 是类风湿关节炎的典型症状之一 往往指 腕 趾 踝关节首先疼痛 或单发 或多发 此起彼伏 逐渐波及肘 肩 膝 髋以及颞颌关节 多呈对称性发病 疼痛的程度与病变轻重及个体耐受性有关 常因天气变化 寒冷刺激 情绪波动而加重 疼痛的特点是静态和持续活动时加重 在适当的轻微活动后减轻 27 3 肿胀 关节肿
10、胀是类风湿关节炎的一个客观体征 表现为关节弥漫性肿大 四肢小关节易肿 手指关节多呈梭状肿大 膝关节多呈鹤膝样肿 关节的肿胀及局部皮色变化与病情发展有关 受累关节肿胀不甚 局部皮色不红 向其他关节曼延慢 病情相对稳定 多为隐匿发展 受累关节肿胀明显 局部皮色红 向其他关节曼延较快 多为急性发展 28 29 30 4 关节摩擦音 提示关节软骨已遭破坏 5 活动障碍 是类风湿关节炎的常见体征 早期 主要因于疼痛 中期 主要由于纤维组织增生 软骨与骨糜烂引起 晚期 由继发骨质增生导致关节间隙变窄以至消失 并出现关节脱位 31 6 关节畸形 多在病程后期出现 以手部及足部最具特征 也最常见 32 33
11、扣眼畸形 34 望远镜 手 35 严重的手指畸形 36 类风湿足 37 关节外表现1 类风湿结节 发生率为15 25 多发生在关节囊突部及经常受压处 最常在肘部 鹰嘴突下 其次为尾骶部 后枕部 头皮 脊柱等部位 足跟腱鞘 手掌腱鞘及踝周围腱鞘亦可发生 类风湿结节属于一种机化的肉芽肿 形成与小血管损伤有关 其出现多见于RA的活动期 可作为明确诊断 判断病变活动度和提示预后的指标之一 38 2 血管炎 其首先损害微循环血管 可累计全身任何器官 多发生于病情较重 关节炎表现明显 类风湿因子效价高的患者 3 全身组织脏器的损害 包括心 肝 脾 肺 肾 眼及神经等 4 贫血 发病率为16 65 39 四
12、 检查血液检查1 血常规 早期多无异常 久病可出现贫血表现 40 2 风湿四项红细胞沉降率 ESR 抗链球菌溶血素O抗体 ASO C反应蛋白 CRP 类风湿因子 RF 41 红细胞沉降率 可作为判断炎症活动度的可靠指标 其升降与类风湿的活动度相一致 也可作为判定疗效及诊断的标志 血沉增快提示组织损害 可由多种原因引起 虽无特异性 但在疾病的鉴别与活动度判断方面有一定价值 42 类风湿病人的血沉增快可不受抗风湿药的影响 此可与风湿性关节炎 治疗后血沉迅速下降 相区别 类风湿关节肿痛明显好转 炎症现象已消退 血沉仍持续增快或不下降时 表明随时可能复发或恶化 若病人表现关节痛 临床症状很少 血沉多次
13、检查正常者 很难诊断为类风湿性关节炎 43 抗链球菌溶血素O抗体 类风湿患者中此值升高占30 一般可分为四型 ASO升高 RF 风湿热 ASO升高 RF 类风湿 ASO正常 RF 预后不良 ASO正常 RF 可排除类风湿 44 C反应蛋白 类风湿早期和急性风湿时 此值升高 其阳性率为80 90 CRF的临床意义与血沉相同 是反映炎症的良好指标 类风湿活动期CRF明显增多 与血沉增快相平行 但比其出现得早 消失也快 CRF含量越多 表示病变活动度愈高 45 炎症恢复期 若CRF阳性 预示仍有突然出现临床症状的可能 CRF阳性 可见于多种炎症性疾病 但病毒感染时通常为阴性 故临床可作为鉴别细菌感染
14、和病毒感染的指标 46 类风湿因子 正常人为阴性 成人RA患者约有80 阳性 儿童为30 血清RF阳性 尤其是高滴度阳性患者 较RF阴性表现为更为严重的关节病变 预后较差 另外 血清RF阳性与关节外的损害和类风湿血管炎相关 而血清RF阴性患者 滑膜炎一般较轻并很少发展为关节外类风湿疾病 47 RF对RA的诊断不具特异性 因为除RA外 部分正常人几多种疾病亦可出现RF阳性 而RF阴性也不能排除RA 而RF呈较高滴度并连续多次均呈阳性 其特异性增强 相反 其他疾病RF滴度较RA患者的滴度低 48 X线检查在早期 类风湿性关节炎缺乏特异性的具有诊断价值的X线特点 需结合症状 体征和实验室检查 在晚期
15、 如见到具有本病特点的关节破坏和典型畸形 则能作出可靠的诊断 对本病的受累关节进行X线照片检查 不单单是为了确定诊断 还可为本病分期 选择治疗方法和病情进展情况提供一个客观可靠的指标 49 50 五 诊断临床一般按1987年美国风湿病学会在第51届风湿病学年会上修订的诊断标准 1 晨起关节僵硬至少1小时 6周 2 3个或3个以上关节肿胀 6周 3 腕 掌指关节或近端指间关节肿胀 6周 51 4 对称性关节肿 6周 5 皮下结节 6 手X线改变 7 类风湿因子阳性 滴定度 1 32 如具备4项以上指标即可确诊 52 七 治疗类风湿性关节炎的治疗原则是综合治疗 其目的在于控制病变的活动 预防关节炎
16、的加重或恶化 增强体质与免疫力 巩固治疗效果 预防关节功能不全和残废 恢复关节功能及劳动能力 53 精神治疗病人一旦知道自己患有类风湿性关节炎 精神上或多或少的会出现一些忧虑或抑郁 因此 医生在制定治疗方案时 除了药物治疗外 首先是要制定一个适当的精神治疗方案 54 运动疗法目前风湿病专家都明确提出 积极地维持关节的可动性 增强四肢肌力的运动疗法确有必要 不过 过度的运动会带来相反的后果 因此 如何使休息和运动很好地协调配合 显得十分重要 一般认为 必须遵循以下两条原则 即运动后以次日不感觉疲劳为标准 尽量在类风湿性关节炎的早期即进行运动训练 55 饮食疗法类风湿性关节炎病人的饮食没有特殊要求 因为它不是营养缺乏症 在饮食的选择上无需成为病人的负担 平日的饮食中有必要适当地补充蛋白质 各种维生素和矿物质 注意饮食的摄取一定要因人而异 以食为补 56 类风湿性关节炎出现贫血时 可以考虑增加一些含铁的食物 如动物肝脏 瘦肉等 对骨质疏松明显的病人 除了增加蛋白质之外 还应增加维生素D和钙质 长期服用肾上腺皮质激素的病人 应多进食一些含钾和钙丰富的食物 57 药物治疗目前药物治疗多种多样 但
