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1、 霍奇金淋巴瘤 中国医学科学院中国协和医科大学 李晔雄 肿瘤医院放疗科 霍奇金氏病 HD 流行病学与病因 病理 临床表现与临床分期 治疗 放射治疗技术 HD 流行病学 美国 2014年有9190新病人 中国 HD占全部恶性淋巴瘤的 10 9 发病率 发展中国家低于发达国家 男性略多于女性 男 女 1 4 1 HD EB病毒 LMP2在RS细胞及其变异型中的表达 HD 病理 HD定义 在非肿瘤细胞性反应细胞的背景 炎症背景 上具有少量特征性的RS肿瘤细胞及其变异型RS细胞的恶性淋巴瘤 根据RS细胞形态 免疫表型及反应细胞组成的背景进行进一步分型 HD的病理分类Lukes Jackson副肉芽肿型
2、肉芽肿型肉瘤 Butler结节性淋巴细胞或组织细胞型弥漫性淋巴细胞或组织细胞型结节硬化型混合细胞型弥漫性纤维化网状细胞 Rye淋巴细胞为主型 结节硬化型混合细胞型淋巴细胞削减型 REAL结节性淋巴细胞为主型淋巴细胞富有经典HD结节硬化型混合细胞型淋巴细胞削减型 WHO结节性淋巴细胞为主型淋巴细胞富有经典HD结节硬化型混合细胞型淋巴细胞削减型未分类 经典HD和NLPHD的病理和免疫学差别 病理特征生长类型肿瘤细胞形态诊断性RS细胞背景纤维化CD15 CD30CD20 CD45RS细胞中EB病毒淋巴细胞背景CD57阳性T细胞 结节性淋巴细胞为主型HD结节状 到少部分结节状爆米花样细胞 多倍型 淋巴
3、细胞和组织细胞常缺乏淋巴细胞 组织细胞罕见阴性阳性阴性B细胞 T细胞阳性 经典HD弥漫 滤泡间或结节状诊断性RS细胞 单核细胞或陷窝细胞存在淋巴细胞 组织细胞 红细胞 浆细胞常见常阳性常阴性常阳性 约50 T细胞 B细胞阴性 HD的临床表现 原发膈上淋巴结占80 膈下10 20 纵隔受侵常见 占50 60 结外受侵少见 可出现肝 骨髓受侵 年青发病 中位年龄30 男性略多 无痛性淋巴结肿大 质软 中或硬 B组症状较少见 约20 HD转移途径 连续性向邻近淋巴结转移 极少原发于结外器官 90 原发于膈上淋巴结 HD淋巴结转移途径 2 左颈淋巴结 右颈淋巴结 淋巴结转移途径 4 腋窝淋巴结 腹股沟
4、淋巴结 AnnArbor分期 临床分期必要检查 血液生化 肝肾功能 ESR LDH 微球蛋白 胸正侧位片 病史和体检 胸部 腹部和盆腔CT 蛋白电泳和免疫球蛋白 骨髓活检或穿刺 AnnArbor分期原则 或一个淋巴结外器官 部位受侵 IE II期 横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵 II 或一个淋巴结外器官 部位伴横膈同侧区域淋巴结受侵 IIE III期 横膈两侧淋巴结区域受侵 III 可合并局部结外器官 部位受侵 IIIE 或合并脾受侵 IIIs 或结外器官和脾受侵 IV期 同时伴有远处一个或多个结外器官受侵 分期I期 描述一个淋巴结区域或淋巴样结构受侵 I AnnArbor分期原则 下列
5、定义适用于临床各期 A无B组症状B有B组症状 E连续的结外部位受侵或淋巴结直接侵 及临近器官或组织 S脾受侵 CS临床分期PS病理分期 区域淋巴结的定义 AnnArbor 分期 B组症状定义 具有下列症状之一 连续3天不明原因发热超过38度 6个月内不明原因体重减轻 10 盗汗 Cotswolds分期建议 大肿块定义 肿块最大直径 10cm 纵膈肿块直径 T5 T6胸廓内径1 3 大纵隔的定义 纵隔肿块最大直径 10 cm 纵隔肿块直径 T5 T6胸廓内径的1 3 纵隔肿块直径 胸廓最大内径的1 3 早期HD的主要预后因素 年龄 50岁 4个淋巴结区域受侵 大纵隔或大肿块 B组症状 HL预后分
6、组的定义 EORTC GELA标准 GHSG标准 早期HL危险因素预后分组淋巴细胞为主型预后好早期HD预后不良早期HD晚期HD A大纵隔B年龄 50岁C无B组症状但ESR 50 或B组症状和ESR 30D 4个部位受侵NLPHD 膈上CSI II 无危险因素膈上CSI II期 无危险因素膈上CSI II期 伴一个或多个危险因素临床III IV期 A大纵隔B结外受侵C无B组症状但ESR 50 或B组症状和ESR 30D 3个部位受侵NLPHD 膈上CSI II 无危险因素CSI II期 无危险因素CSI IIA伴一个或多 危险因素或CSIIB伴C D 但无A BCSIIB期伴A B 或CSIII
7、 IV期 HD的标准治疗原则 预后分组预后极好早期HD预后好早期HD预后不良早期HD晚期HD 定义LPHD IA期 无预后不良因素临床I II期 无预后不良因素临床I II期 有预后不良因素临床III IV期 治疗原则单纯放疗2周期ABVD IF20Gy或根治性放疗 化疗不能耐受或抗拒 4周期ABVD IF30Gy6 8周期ABVD 放疗 大肿块或残存肿瘤时做放疗 结节性淋巴细胞为主型HL的临床特征和治疗 NLPHL和cHL的临床特点 NLPHL N 394 cHL N 7904 中位年龄 岁 男性 B症状 早期 中期 晚期 37759631621 335640223939 资料来源于GHSG
8、 NLPHL占4 7 1988 2002 NLPHL和cHL的治疗结果 资料来源于GHSG NLPHL占4 7 1988 2002 NLPHL N 394 cHL N 7904 进展 复发 第二原肿瘤 死亡 FFTF OS 中位随访 月 0 038 12 54 3889641 3 77 93 78 8829248 NLPHL和cHL的治疗结果GHSG 1988 2002 NLPHL分期 FFTF OSNogovaL etal JCO 26 434 439 2008 NLPHL NLPHL cHLcHLNLPHL FFTF 早期NLPHL的治疗结果 StageI StageI StageIISt
9、ageIIChenRC etal JCO 28 136 141 2010 早期NLPHL转化为侵袭性淋巴瘤 Al MansourM etal JCO 28 793 799 2010 95例NLPHL 13例转化为侵袭性淋巴瘤 14 10年转化率7 20年转化率30 中位转化时间8年 I II期NLPHL治疗结果 选择 结果 例数 随访 治疗 PFS OS 结论 Chen etal 2010Nogova 2005 113131 11 33 6 放疗82 CMT12 CHT6 RT69 CMT31 局限RT 64区域RT 84EFRT 81单纯化疗 14EFRT 100 IFRT 92 CMT 9
10、7 100 10 y 95 10 y 95 10 y 83 10 y 100 2 y 照射野不影响生存率 综合不影响PFS但OS差包括IA无危险 因素 Feugier 2004Wirth 2005Svage 2011Shankar 2012Mauz 2007 4220251355558 NA155 718 63 33 6 CMTRTCHT RTRTCHT切除 80829377 575 457 86 15 y 83 15 y 93 10 y 85 10 y 100 3 3 y 100 4 2 化疗 EFRT射野无影响儿童 18岁儿童 18岁 Advani etal Blood 2013 III
11、IV期NLPHL治疗结果 选择 结果 例数随访 治疗 FFTP OS Diehl etal 1999 44 6 8 CHTorCMT III 62 8 y IV 24 8 y III 94 DSS IV 41 DSS Nogova 2008Canellos 2010 8337 4 2NA CMTABVD EVA32 MOPP ABVD68 7775 32 96 4 2 y NA NA Fanale 2012Xing 2012 1242 3 510 RCHOP IFRTABVD83 9576 95 5 y 86 Advani etal Blood 2013 HD的标准治疗原则 预后分组预后极好早
12、期HD预后好早期HD预后不良早期HD晚期HD 定义LPHD IA期 无预后不良因素临床I II期 无预后不良因素临床I II期 有预后不良因素临床III IV期 治疗原则单纯放疗2周期ABVD IF20Gy或根治性放疗 化疗不能耐受或抗拒 4周期ABVD IF30Gy6 8周期ABVD 放疗 大肿块或残存肿瘤时做放疗 早期HL的治疗 预后好早期HL的治疗 预后不良早期HL的治疗 预后好早期HD化疗 放疗随机对照研究HGSGHD10 随机分组 随机分组 2ABVD IF20Gy n 299 2ABVD IF30Gy n 295 4ABVD IF20Gy n 298 4ABVD IF30Gy n
13、298 EngertA etal NEJM 363 640 652 2010 预后好早期HD治疗RCT 研究 入组条件 例数 治疗方案 5年PFS 5年OS GHSG HD10 2010 预后好I II期 299295298298 2ABVD2ABVD4ABVD4ABVD IF20Gy IF30Gy IF20Gy IF30Gy 91 690 893 293 9 96 696 697 396 9 预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSGHD10 化疗周期数比较 EngertA etal NEJM 363 640 652 2010 预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCT GHSGHD10 放
14、疗剂量比较 EngertA etal NEJM 363 640 652 2010 4ABVD IF 2ABVD IF P 0 0001 1项III IV级毒副作用脱发血液学毒性感染 51 7 28 1 24 0 5 1 33 2 15 2 15 0 1 7 预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCTGHSGHD10 毒副作用 EngertA etal NEJM 363 640 652 2010 4ABVD IF 2ABVD IF P 0 05 总数AML 血液疾病NHL实体瘤 27 4 7 2 0 3 7 1 2 18 3 0 28 4 7 08 1 3 20 3 0 预后好早期HD综合治疗化疗周
15、期数RCTGHSGHD10 第二原发肿瘤 EngertA etal NEJM 363 640 652 2010 短疗程化疗加低剂量受累野照射是预后好早期HD的标准治疗原则 放疗是早期HD的根治性治疗手段 HL连续性淋巴结转移 极少远处转移 扩大野照射的10年DFS和OS在80 单纯放疗可治愈 80 的早期HD 早期HD单纯放疗结果 研究者Univ ofMinnesotaUniv ofChicagoUniv ofRochesterJCRTStanfordUniv ofFloridaCollegeofWisconsinSt Bartholomew sHRushPresbyterian 时间1987
16、19881998198419821994199419901990 例数2058728404431510912015390176 分期PIA BPIIAPIIBPIA IIABPIAPIIAPIA IIAPI IIABCPI IIABCPI IICPIPIA PIIA 10年DFS 年 100 5 796783924882 14 777578 15 93 84 10年OS 年 92 5 925783918392 14 84777975 15 94 89 医科院肿瘤医院 2001 130 CI II 94 5 80 5 综合治疗年代根治性放疗的临床意义 对化疗抗拒的病人 对化疗不能耐受的病人 下列情况需要做根治性放疗 HD治疗后的死亡原因 1960 1995年StanfordUniv2498例HD死亡原因分析 其它死因HD HoppeRTetal AnnOncol 8 suppl1 116 1997 理想的化疗方案 有效而最少的化疗周期数 最小的照射靶区和照射剂量 早期HD综合治疗 保持高的生存率降低毒副作用 降低毒副作用 综合治疗 降低远期死亡率 早期HD的综合治疗 Evidence B
