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1、 十四 药事和药物使用管理与持续改进 评 审 标 准评价要点 4 14 1 医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部 二级综合医院药剂科基本标准 的要求 建立医院 药事管理组织 支撑材料及责任人 4 14 1 1 医院设立药事管理与药物 治疗学管理组织 C 1 按照 医疗机构药事管理规定 的要求 设立药事与药物治疗管理组织 职责明 确 有相应工作制度 日常工作由药剂科 门负责 2 药剂科门负责药品管理 药学专业技术 服务和药事管理以及临床药学工作 3 医务部门指定专人负责药物治疗相关 的行政事务管理工作 1 成立医院药事管理与药物治疗学委员 会及若干相关的药事管理小组文件 毕 世文调度张发宗 2
2、医院药事管理与药物治疗学委员会职 责 毕世文 3 医院药事管理与药物治疗学委员会工 作制度 毕世文 4 医院药学部组织管理 毕世文 5 药学部工作职责 毕世文 6 药学部规章制度 毕世文 B 符合 C 并 1 定期召开专题会议 研究药事管理工 作 每年不少于 4次 有完整的相关资料 1 药事管理与药物治疗学委员会专题会 议内容纪要 出席人员签到表 课件 将 话稿 图片 资料等 毕世文调度 2 医务部职责 陈长力 3 药学部职责 毕世文 A 符合 B 并 1 有药事管理工作计划和年度工作总结 2 能够体现药事与药物治疗管理的持续 改进 1 2010 2012 药事管理工作计划 陈长力 2 200
3、9 2011年度工作总结 PDCA 毕 世文 4 14 1 2 医院药剂科设臵符合卫生 部 二 三级综合医院药学 部门基本标准 试行 中 二级综合医院药剂科门 基本标准 的要求 C 1 药剂科的分区应当以病人为中心 坚持 统一管理及整体性原则 确保其功能与任 务的落实 2 药剂科的面积 布局和流程合理 应当 能够保障其正常工作开展的需要 符合卫 生部 二 三级综合医院药学部门基本标 准 试行 中 二级综合医院药剂科门 基本标准 中相关条款的要求 1 医院工作制度汇编 红头文件 部门 规章 毕世文调度张发宗 2 药学部质量管理手册 操作流程 毕 世文 3 医院药品处方集 毕世文 4 医院基本用药
4、供应目录 毕世文 5 医院药品遴选制度 毕世文 6 抗菌药物管理相关制度 毕世文 7 生物制剂临床使用管理办法 毕世文 8 高危药品临床应用管理办法 毕世文 9 抗肿瘤药物临床使用管理办法 毕世 文 10 血液制剂临床使用管理办法 毕世文 麻醉与第一类精神药品储存符合要求等 1 药事法律法规及相关制度的宣传 教 育 培训 考核相关资料 毕世文 2 完善临床用药具体评价方法 有改进 措施和干预办法 毕世文 A 符合 B 并开展医院制剂工作 应配备与相适应的设备与设施 并获得药 品监督管理部门的批准文件 2 药学专业 技术人员数量不得少于医院卫生专业技 术人员总数的8 1 抗菌药物临床使用相关数据
5、 毕世 文 2 优先使用国家基本药物管理制度 毕 世文 2 药学专业技术人员参加毕业后规范化 培训和继续医学教育 符合相关规定 3 药剂科门负责人具有本科及药学中级 及以上技术职务任职资格 1 药学专业技术人员学历统计表 毕世 文 李学斌 2 临床药师名单 学历证书 规范化培 训证书 毕世文 3 药学专业技术人员规范化培训和继续 医学教育证书 毕世文 4 药学部专负责人简介 学会任期证书 本科学历证书 主任药师技术职务任职资 十四 药事和药物使用管理与持续改进 格证书等药学部人员花名册 统计表 专 业技术档案 毕世文 医院配备临床药师应符合卫生部 二 三 级综合医院药学部门基本标准 试行 中
6、二级综合医院药剂科门基本标准 中 相关条款的要求 1 药学专业技术人员名单 毕世文 2 具有副高级以上药学专业技术职务 任职资格人员名单 毕世文 3 我院为卫生部临床药师培训基地批 准文件 是否有 4 山东大学七年制临床药师实习基地 文件 是否有 5 药物临床应用研究任务证明文件 根据人员花名册 第2 3条能达到要求 毕 世文 评 审 标 准评价要点 4 14 2 加强药剂管理 规范采购 储存 调剂 有效控制药品质量 保障药品供应 采购抗菌药物品 种原则上不超过35 种 支撑材料及责任人 4 14 2 1 经医院合理遴选的药品有 适宜的贮备 C 1 有药品遴选制度 遵循 一品两规 要 求 制定
7、本医院 药品处方集 和 基本 用药供应目录 2 有抗菌药物 抗肿瘤药物 血液制剂 生物制剂及高危药品临床使用管理办法 3 有药品采购供应管理制度与流程 有固 定的供药渠道 由药剂科门统一采购供 应 4 列入 药品处方集 和 基本用药目录 中的药品有适宜的储备 每年增减调整药 品率 5 5 医院配制 销售 使用的制剂经过批准 6 采购抗菌药物品种原则上控制在35种 15 1 有药品采购供应管理制度与流程 有 固定的供药渠道 有药学部门统一采购供 应 毕世文 2 列入 药品处方集 和 基本用药目 录 中的药品有适宜的储备 每年增减调 整药品率 5 毕世文 3 医院配置 销售 使用的制剂经过批 准
8、是否有 4 基本用药供应目录 品规数 我院 西药品规数1200个 中成药品规数300个 毕世文 B 符合 C 并 1 定期检查总结药品采购供应制度的执 行情况 每年至少两次 无违规采购 2 定期评估药品储备情况 85 以上药品 库存周转率少于10 15日 定期评估 有 分析报告和提出改进措施 3 采购抗菌药物品种控制在35种 15 1 无违规采购 有药监局定期抽查报告 毕世文 2 自 5月份开始定期评估药品储备情况 85 以上药品库存周转率少于15日 毕 世文 A 符合 B 并 1 药品采购规范 储备适宜 无违规采购 2 采购抗菌药物品种 35 种 药品采购规范 储备适宜 无违规采购 毕世文
9、4 14 2 2 建立药品质量监控体系 有效控制药品质量 C 1 由主管药师及以上人员负责药品质量 监督管理 职责明确 2 有药品质量管理相关制度和药品质量 报告途径与流程 3 有药品验收相关制度与程序 保证每个 环节药品的质量 1 成立药学部门药品质量监督管理小组 并有相应职责 毕世文 2 药品质量监督管理制度 毕世文 3 药品质量报告途径 毕世文 4 药品入库验收制度和流程 毕世文 十四 药事和药物使用管理与持续改进 B 符合 C 并 1 有制度保证药品质量监控人员工作的 独立性 2 定期对药库 调剂室药品质量进行抽 检 合格率达99 8 3 每月对各临床科室备用药品的管理与 使用进行一次
10、检查 4 对药品质量抽查结果及科室备用药品 管理检查情况进行分析 总结 落实整改 措施 1 在药品质量管理组织职责上明确药品 质量监控人员工作的独立性 毕世文 2对药库 调剂室 是否有 药品定期 抽查有记录 合格率100 毕世文 3 各调剂室每月对临床科室备用药品进 行检查 有记录 是否有 A 符合 B 并 1 医院有药品质量监测网络 平台 2 库房发出药品质量合格率100 1 无药品质量检测网络 毕世文 2 库房发出药品质量合格率100 毕世 文 4 14 2 3 有药品贮存制度 贮存药 品的场所 设施与设备符 合有关规定 C 1 有药品贮存相关制度 定期对库存药品 进行养护和质量检查 2
11、药品贮存基本设施与设备符合符合卫 生部 二 三级综合医院药学部门基本标 准 试行 中 二级综合医院药剂科门 基本标准 中相关条款的要求 3 有药品效期管理相关制度与处理流程 效期药品先进先用 近期先用 对过期 不适用药品及时妥善处理 有控制措施和 记录 4 有高危药品目录 各环节贮存的高危药 品设置有统一警示标志 5 防腐剂 外用药 消毒剂等药品与内服 药 注射剂分区储存 6 药品名称 外观或外包装相似的药品分 开放置 并作明确标示 7 实行药品采购 贮存 供应计算机管理 药品库存量及进出量 调剂室库存量及使 用量定期盘点 账物相符 C1 1 药品储存制度 毕世文 C1 2 库存养护和质量检查
12、记录 毕世文 C2 1 温度控制系统 毕世文 C2 2 冷藏 避光 防火 防鼠 防疫设 施和措施 毕世文 C2 3 防虫 通风设施 毕世文 C3 1 设置冷藏库 阴凉库 常温库 毕 世文 C3 2 化学药品 生物制品 中成药分别 储存 分类定位存放 毕世文 C3 3 毒 麻 精 药品 易燃易爆 强腐蚀性等危险性药品等按有关分别设 库 单独储存 毕世文 C3 4 药库与药品存放区域远离污染区 温湿度和照明亮度符合有关规定 毕世 文 C3 5 药品库设置验收 退药 发药等区 域有标识 毕世文 C4 1 药品效期管理制度与处理流程 毕 世文 C4 2 过期 不适用药品处理记录 毕世 文 C5 1 高
13、危药品目录 毕世文 C5 2 高危药品统一警示标志 毕世文 C6 1 防腐剂 外用药 消毒剂等药品与 内服药 注射剂分区储存 毕世文 C7 1 药品名称 外观或外包装相似药品 放置规定 毕世文 C8 1 药品计算机管理系统 毕世文 C8 2 药品库存量及进除量 调剂室库存 量及使用量盘点记录 毕世文 C9 1 药库管理制度 毕世文 C9 2 科室或病区备用药品管理制度 毕 世文 B 符合 C 并药库管理由药学专 业人员负责 科室或病区备用药品应指定 专人管理 药库面积符合 毕世文 A 符合 B 并药品管理资料完整 详实 有可追溯措施 如实行条形码管理 药品管理资料完整 详实 有可追溯措施 毕世
14、文 评 审 标 准评价要点 4 14 2 加强药剂管理 规范采购 储存 调剂 有效控制药品质量 保障药品供应 采购抗菌药物品 种原则上不超过35 种 支撑材料及责任人 4 14 2 4 执行 特殊管理药品 管 理的有关规定 C 1 麻醉药品 精神药品 医用毒性药品 放射性药品等 特殊管理药品 按照法律 法规 规章制定相应的管理制度 2 有 麻 精 药品实行三级管理和 五 专 管理的制度与程序 3 有 麻 精 药品实行批号管理的制度 与程序 开具的药品可溯源到患者 4 有 特殊管理药品 的应急预案 1麻醉药品 精神药品 医用毒性药品等 特殊管理药品 按照法律法规 规章制 定相应的管理制度 毕世文
15、 2 特殊管理药品 有安全设施 药库 设置有 毒 麻 精 药品专用库 配有 安全监控及自动报警设施 调剂室和各 有防盗设施 毕世文 3 有 毒 麻 精 药品实行三级管理 和 五专 管理制度与程序 毕世文 4 有 毒 麻 精 药品实行批号管理 的制度与程序 开具的药品可溯源到患者 毕世文 5 有 特殊管理药品 的应急预案 毕 世文 B 符合 C 并 1 药剂科定期对 特殊管理药品 检查 至少每月 1次 2 各相关科室有相应的 特殊管理药品 管理制度 并严格实行 1 药品部门定期对 特殊管理药品 进 行检查 至少每月1次 毕世文 2 药学部有相应的 特殊管理药品 管 理制度并严格实行 毕世文 A
16、符合 B 并 特殊管理药品 管理各环节措施得当 有持续改进措施 原始记录完整 1 特殊管理药品 管理各环节措施得当 有持续改进措施 原始记录完整 毕世文 4 14 2 5 对全院的急救等备用药品 进行有效管理 确保质量 与安全 C 1 有存放于急诊科 病房 区 急救室 车 手术室及各诊疗科室的急救等备 用药品管理和使用的制度与领用 补充流 程 2 药剂科和各相关科室有急救等备用药 品目录及数量清单 有专人负责管理急救 药品 并在使用后及时补充 损坏或近效 期药品及时报损或更换 1 有存放于急诊科 病房急救室 手术 室及各诊疗科室的急救等设备用药品管 理和使用的制度与领用 毕世文 2 药学部和各相关科室有急救等设备用 药目录及数量清单有专人负责管理急救 药品 并在使用后及时补充损坏或近期药 品及时报损或更换 毕世文 B 符合 C 并药剂科对急救等备 用药品管理情况定期检查 对存在问题及 时整改 药学部门对急诊等设备药品管理情况定 期检查 对存在问题及时整改 毕世文 A 符合 B 并各科室备用急救等 备用药品统一储存位置 统一规范管理 统一清单格式 保障抢救时及时获取 各科室备用急救等备用
