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1、骨科快速康复理念及应用骨二科马莹 2020 4 24 1 目录 起源 含义能为骨科术后患者带来什么如何实施应用现状与启示 2020 4 24 2 哪些因素影响着患者术后康复 影响着患者术后康复进程及死亡的因素 疼痛应激反应 器官功能障碍恶心 呕吐 肠梗阻贫血 睡眠障碍疲乏运动受限 半饥饿引流管 鼻饲管 束带 外科手术 康复延迟 2020 4 24 3 ERAS 一个崭新的理念 ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激 达到快速康复 术后快速康复 功能状态 禁食 卧床
2、休息 营养 镇痛 运动 手术 2020 4 24 4 加速康复外科 enhancedrecoveryaftersurgery ERAS 也被称为快速康复外科 fasttracksurgery FTS 或快通道外科 2001年由丹麦外科医生Kehlet等系统提出并实施 其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来减少手术应激及其并发症 加快患者术后的康复 概念 丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念 其本人被誉为 快速康复外科 之父 2020 4 24 5 减少创伤及应激 ERAS理念的核心 病理生理学的核心原则 减少创伤及应激 更全面地重视微创理念 激素
3、创伤 炎症反应 合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢 分解代谢防止低体温减轻炎症反应 药物 减轻应激反应的干预措施 2020 4 24 6 ERAS已在多个领域得到应用 ERAS在许多择期手术中取得成功 门诊 24小时内手术肩 膝关节重建术 内镜 子宫切除术 经阴道 胃底折叠术 腹腔镜 内镜 脾切除术 腹腔镜 内镜 肾上腺切除术 腹腔镜 内镜 胆囊切除术 腹腔镜 内镜 供体肾切除术 腹腔镜 内镜 住院较短的手术 1 4天结肠切除术全髋 膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建 ERAS应用范例 2020 4 24 7 多个领域已制定了相应的
4、ERAS指南共识 NHS ERAS指南 ASGBI ERAS指南 骨关节术后ERAS指南 结直肠术ERAS手册 肾切除术ERAS手册 2020 4 24 8 把握ERAS本质 强化围手术期处理 ERAS着眼的是整个围手术期当前ERAS总的要求是强化围手术期处理 加速康复 实用医学杂志 2012 28 1 1 4 中华医学杂志 2007 87 8 515 517 2020 4 24 9 对ERAS依从性越高 患者获益越大 出现症状 30天并发症患病率 再次入院vs患者ERAS依从性 P 0 05 注 研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者 ArchSurg 2011 146
5、 5 571 577 2020 4 24 10 ERAS的实施离不开多学科有效协作 麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒 早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛 包括术前 术中和术后多模式镇痛 以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗 2020 4 24 11 普外科 ERAS应用最早 最为成功的领域 早在2005年 已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作 2009年 ERAS工作组发布结直肠手术专家共识 2009年 ASGBI 英国外科协会 发布快速康复方案实
6、施指南 2020 4 24 12 目录 ERAS理念的起源 含义ERAS能为骨科术后患者带来什么如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示 2020 4 24 13 ERAS能为骨科术后患者带来什么 丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验 英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验 2020 4 24 14 英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验 研究目的 本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响 研究设计 研究共纳入232例患者患者年龄 性别 住所 精神状态 及手术类型相似 传统护理组115例 ERAS组117例 结果评价死亡率并发症等 R Thesurgeon10 2012 90
7、94 2020 4 24 15 ERAS显著减少创伤术后并发症 P 0 04 术后并发症发生率比较 36 117 48 115 Thesurgeon10 2012 90 94 2020 4 24 16 ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势 术后30天死亡率比较 Thesurgeon10 2012 90 94 2020 4 24 17 ERAS缩短患者住院天数 患者住院天数比较 Thesurgeon10 2012 90 94 2020 4 24 18 丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验 研究医院 丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院入选患者年龄在40岁以上 94 60 的535例因髋部骨折入院
8、患者其中336例是社区居民 而其余159例来自护理院研究方案 JAmGeriatrSoc 2008Oct 56 10 1831 8 535例因髋部骨折入院患者 ERAS组 n 357 对照组 n 178 评价术后并发症LOS12月后死亡率 2020 4 24 19 ERAS减少患者术后并发症 JAmGeriatrSoc 2008Oct 56 10 1831 8 髋部骨折患者行ERAS减少并发症 33 降到20 肺炎 尿路感染 意识混乱两组有差异 事件发生率 对照组ERAS组 并发症发生率 P 0 002 2020 4 24 20 ERAS缩短患者住院时间 JAmGeriatrSoc 2008O
9、ct 56 10 1831 8 髋部骨折患者行ERAS 住院时间 LOS 显著缩短 P 0 001 2020 4 24 21 ERAS减少患者死亡 JAmGeriatrSoc 2008Oct 56 10 1831 8 骨折后时间 天 社区居民 总体人群 患者生存率 患者生存率 23 29 12 23 P 0 2 P 0 02 参与研究患者12月内死亡率 ERAS组vs对照组 ERAS组对照组 2020 4 24 22 目录 ERAS理念的起源 含义ERAS能为骨科术后患者带来什么如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示 2020 4 24 23 ASGBI专门发布 快速康复方案实施指南 指
10、导ERAS实施 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 2009年 大不列颠及爱尔兰外科医师协会 ASGBI 专门发布 快速康复方案实施指南 来指导ERAS实施 2020 4 24 24 Part1 术前措施 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 2020 4 24 25 ERAS 一系列围手术期措施的综合应用 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryp
11、rotocols December2009 2020 4 24 26 ERAS要求对患者进行术前宣教 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 所有患者在术前应接受专门的咨询服务 应对手术和麻醉过程对患者进行宣教术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑 鼓励患者完成围手术的一些任务 如此可减少并发症发生 提高术后的恢复和出院 宣教方式包括个人辅导 提供宣传手册或多媒体信息等 2020 4 24 27 术前咨询
12、和培训 术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径 Surgery2011 149 830 40 ERAS要求进行入院前咨询 对患者进行一些必要的术前教育 2020 4 24 28 ERAS要求优化患者术前的身体状况 戒烟 禁酒 增强体育锻炼 优化患者手术前的身体状况 建议术前一个月 4周 戒烟 禁酒 术前适当增加体育锻炼对患者有益 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 20
13、14Sep 101 10 1209 29 2020 4 24 29 术前肠道准备 ERAS不推荐 普外科常见手术 如胰十二指肠切除术 结肠手术 盆腔择期手术 胃切除术 术前基于回顾性研究结果表明 机械性肠道准备 MBP 并未给患者带来明显获益 一般情况下不应常规使用但对于直肠 盆腔择期手术 当计划行改到回肠造口术时 MBP是必要的 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 2020 4 24 30 A
14、SA指南对禁食时间的推荐 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 Anesthesiology2002 96 1004 17 2020 4 24 31 ERAS对术前口服碳水化合物的建议 诱导麻醉前2小时给予400毫升12 5 的葡萄糖 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 术前应该常规使用口服碳水化合物 糖尿病患者同时给予降糖药物 2020 4 24 32 ERAS对术前营养支持的建议 ClinNu
15、tr 2012Dec 31 6 817 30 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 一般情况下 如胰十二指肠切除术和胃切除术 术前人工营养支持不是必须的但是 若患者严重营养不良 则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养 2020 4 24 33 ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物 若有必要 在硬膜外麻醉
16、或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理 年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用 但不用于老年患者 60岁 2020 4 24 34 ERAS建议术前抗血栓治疗 患者应穿戴好合适的弹力袜 并接受低分子量肝素药物预防 低分子量肝素减少血栓并发症风险 术前2 12小时开始使用 髋膝关节置换及髋部周围骨折应持续使用至出院后4周 35天 必须严格跟随指南 机械装置预防应当用于高血栓风险的患者 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 2020 4 24 35 ERAS推荐术前预防性抗生素治疗 预防性抗生素的使用可防止手术部位感染 应该在切皮前30 60分钟单剂量的方式使用术间也可能使用重复剂量 这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec
