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1、 王淑艳 水 电解质及酸碱失衡病人的护理 1 目的要求 掌握常见水钠代谢紊乱的类型 临床表现和治疗原则 钾代谢紊乱的类型 临床表现和治疗原则 酸碱平衡失调的类型 临床表现和治疗原则 体液失衡病人的护理措施 熟悉正常体液的组成 分布及调节 水 电解质及酸碱失衡的病因 了解人体对水钠代谢紊乱 钾代谢紊乱 酸碱失衡的调节机制 2 概述 3 体液组成及分布 体液主要成分是水和电解质含量因年龄 性别 肥胖程度而不同 成年人男性体液占60 女性占55 婴幼儿为70 80 组成 占体重 细胞内液 男40 女35 细胞外液20 组织间液15 血浆5 电解质组成细胞外液Na Cl HCO3 蛋白质细胞内液K M
2、g2 HPO3 蛋白质ECF和ICF的阳离子总数 阴离子总数细胞膜两侧的渗透压相等 290 310mmol L 4 体液平衡和调节 5 水的平衡 正常成人每日出入水量摄入量 排出量 摄入量 mL 排出量 mL 饮水量1000 1500尿量1000 1500食物700粪中水分150内生水300无形失水850皮肤蒸发500呼吸道蒸发350 总入量2000 2500总出量2000 2500 6 电解质平衡 Na 的代谢 健康成人日需量6 10g食物提供 Na6 10g 24h肾排出量 100 140mmol 3g 24h 粪便排出 10mg 24h 多进多排 少进少排 不进不排 K 的代谢 健康成人
3、日需量3 4g多进多排 少进少排 不进也排 7 体液平衡调节 主要依赖神经 内分泌系统和肾调节 8 水分 细胞外液渗透压 下丘脑 垂体 抗利尿激素系统 口渴感抗利尿激素 饮水肾小管对水的重吸收 尿量 渴感的作用 抗利尿激素的作用 9 水分 细胞外液渗透压 下丘脑 垂体 抗利尿激素系统 口渴中枢抑制抗利尿激素 饮水 肾小管对水的重吸收 尿量 10 醛固酮的作用 排钾保钠 细胞外液 尤其循环血量 肾素 血管紧张素 血管紧张素 肾上腺皮质 醛固酮的分泌 远曲小管和集合管排钾保钠 肾小管对水的重吸收 尿量 循环血量 抑制 11 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统恢复和维持体液的正常渗透压肾素 血管紧张素
4、 醛固酮系统恢复和维持血容量 12 酸碱平衡及调节 人体依靠下列三方面来调节体内酸碱平衡 13 一 体液中的缓冲系统 HCl NaHCO3NaCl H2CO3NaOH H2CO3NaHCO3 H2O 14 二 肺的调节作用肺是通过控制呼吸频率和幅度呼出CO2的量来调节血中的挥发性酸 碳酸 浓度 三 肾脏的调节作用 1 H Na 交换 2 HCO3 的重吸收 3 分泌NH4 排出 4 排泌有机酸 15 水和钠代谢紊乱 Isotonicdehydration 等渗性缺水Hypotonicdehydration 低渗性缺水Hypertonicdehydration 高渗性缺水Waterintoxic
5、ation 水中毒 16 等渗性缺水 定义 外科最常见 水 钠成比例丧失 血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围 又称急性缺水或混合性缺水 血清钠135 150mmol L 常见病因 1 消化液的急性丧失 大量呕吐 肠瘘等2 体液丧失于第三腔隙 急性腹膜炎 肠梗阻等3 大面积烧伤等 17 临床表现 缺水症状 体征 口唇干燥 眼窝凹陷 皮肤弹性下降 少尿 但不口渴 缺钠 血容量下降症状 厌食 恶心呕吐 乏力等 处理原则 1 治疗原发病2 静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水 18 低渗性缺水 定义 又称继发性缺水 水钠同时丢失 但失水摄钠 血清钠 135mmol L 细胞外液呈低渗状态 19 低渗性缺水
6、常见病因 消化液持续性丧失 大面积创面慢性渗液 利尿剂的使用 只补水不补钠 20 临床表现 缺钠程度分为三度 轻度缺钠 血清钠为130mmol L左右 乏力 头晕 口渴不明显 中度缺钠 血清钠为120mmol L左右 除上述表现外 恶心呕吐 外周循环障碍重度缺钠 110mmol L 意识障碍进行性加重 抽搐痉挛 腱反射 休克 诊断要点 病史 实验室检查 尿比重 尿Na 血Na 等 21 处理原则 1 积极处理原发病2 补含钠液 恢复细胞外液容量和渗透压 1 轻度或中度缺钠 按临床缺钠程度来补给 常用5 GNS 2 重度缺钠者 首先补充血容量 一般可用等渗盐水 右旋糖酐等 再静脉输注高渗盐水纠正
7、低血钠 恢复渗透压补钠量 mmol L 正常血钠值 mmol L 一测得血钠值 mmol L 体重 kg O 6 女性为O 5 22 高渗性缺水 定义 又称原发性缺水 水 钠同时缺失 但失水 失钠或摄钠 摄水 血清钠 150mmol L 细胞外液呈高渗状态 23 常见病因 1 摄入水分不足 吞咽困难 昏迷 意识障碍者2 丧失水分过多 高热大量出汗 大面积烧伤暴露疗法 大面积开放性损伤 24 临床表现 缺水症状体征最为常见 分轻 中 重度 轻度 缺水量占体重2 4 主诉口渴中度 4 6 极度口渴 烦躁 乏力 皮肤弹性下降 眼窝凹陷 尿少和尿比重增高等重度 6 高热 狂躁 谵妄 昏迷等神经症状 2
8、5 处理原则 在治疗原发病的同时 给予非电解质液如5 葡萄糖溶液或低渗盐水 可经口摄入或给予静脉滴注 在输液过程中动态观察病人反应以及血清钠下降情况 直到正常为止 注意补液速度 切勿过快 26 水中毒 定义 又称稀释性低血钠 系指机体的摄入水总量超过了排出水量 以致水分在体内滞留 引起血浆渗透压下降和循环血量增多 较少发生 常见原因 肾衰竭 不能有效排出多余水分 因休克 心功能不全等原因引起ADH分泌过多 大量摄人不含电解质的液体或静脉补充水分过多 27 水中毒 临床表现 急性水中毒 起病急 因脑细胞肿胀和脑组织水肿可造成颅内压增高 引起神经 精神症状 如 头痛 躁动 谵妄 惊厥甚至昏迷 严重
9、者可发生脑疝 并出现相应的症状慢性水中毒 在原发病的基础上逐渐呈现体重增加 软弱无力 呕吐 嗜睡 泪液和涎液增多等现象 一般无凹陷性水肿 处理原则 限制或停止水分摄入 严重者输注高渗盐水 28 三种缺水的鉴别 29 30 护理 31 护理评估 健康史一般资料 年龄 体重 生活习惯等 既往史体液失衡的诱因 易引起体液失衡的常见疾病 腹泻 呕吐 肠梗阻等易引起体液失衡的治疗 长期胃肠减压 应用利尿剂等身体状况皮肤粘膜 生命体征变化 出入水量 神经症状情况等 实验室检查 中心静脉压心理和社会支持状况 32 常见护理诊断 问题 体液不足与高热 呕吐 腹泻 胃肠减压 肠梗阻 大面积烧伤等导致的大量体液丢
10、失有关 体液过多与摄入量超过排出量相关 有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环灌注不足有关 有受伤的危险与感觉 意识障碍和低血压等有关 33 护理目标 病人体液量恢复平衡 无脱水的症状和体征 病人体液量恢复平衡 无水中毒的症状和体征 病人皮肤保持完整 未发生溃破和压疮 病人对受伤危险的认知程度增加 并能采取有效措施加以预防 未出现受伤现象 34 护理措施 去除病因 减少体液的丢失 维持适当的体液量 实施液体疗法 严格遵循定量 定性和定时的原则定量 包括生理需要量 巳丧失量和继续丧失量 生理需要量 成人 给水量2000 2500ml 日给盐量Nacl6 10g 日给钾量Kcl3 4g 日 35 生
11、理需水量简易计算方法 A kg ml B kg ml C kg mlA 第一个 kg B 第二个 kg C 其余体重kg 例 52kg病人 生理需水量为 10 100 10 50 32 20 2140ml 36 已丧失量 指在制定补液计划前已经丢失的体液量 可按脱水程度补充 轻度脱水需补充的液体量为体重的2 4 中度为4 6 重度为6 以上 37 继续丧失量 额外丧失量 A 外在性丧失 胃肠道B 内在性丧失 腹 胸腔积液 胃肠道内积液等发热 出汗 气管切开 38 第1天补液量 生理需要量 已经丧失量第2天补液量 生理需要量 已经丧失量 酌情调整 前1天继续损失量第3天只需补给生理需要量 前1天
12、继续损失量 39 输液方法先盐后糖先晶后胶先快后慢液种交替尿畅补钾 补钾的注意点 40 补液原则定量 包括生理需要量 已丧失量 继续丧失量 定性 补液性质取决于失衡类型 等渗 平衡盐液 等渗盐水 定时 原则 先快后慢 一半前8h输完 另一半在16h均匀输入 但取决于脱水的量 速度和病人心肺等 41 护理措施 准确记录液体出入量 及时调整补液方案疗效观察 生命体征神经精神状态脱水征象辅助检查出入量方面观察与监测 42 护理措施 纠正体液量过多加强观察 去除病因和诱因的护理相应治疗的护理 43 护理措施 维持皮肤和黏膜的完整性加强观察预防压疮预防口腔炎 44 护理措施 减少受伤的危险定时监测血压建
13、立适当且安全的活动模式 加强安全防护措施 45 护理评价 病人体液量是否恢复平衡 尿比重是否下降或维持在正常范围 脱水症状和体征有无改善 病人体液量是否恢复平衡 尿比重是否升高或维持在正常范围 水中毒的症状和体征有否改善 病人皮肤是否完整 有否皮肤破损或压疮的发生 病人有无受伤 能否复述和掌握预防受伤的有效措施 46 健康教育 高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时 应及时补充水分且宜饮用含盐饮料 有进食困难 呕吐 腹泻和出血等易导致体液失衡症状者应及早就诊和治疗 47 钾代谢异常 48 钾代谢异常 K 的主要生理功能 1 维持细胞代谢2 维持水 酸碱平衡3 维持神经 肌肉组织兴奋性4
14、 维持心肌的生理功能正常血钾浓度 3 5 5 5mmol L 49 低钾血症 血清钾的浓度低于3 5mmol L病因1 摄入少 禁食补钾不足2 排出多 呕吐 腹泻 持续胃肠减压 急性肾衰竭多尿期 长期使用排钾利尿剂3 钾在体内的分布异常 碱中毒 50 低钾血症临床表现1 肌无力 最早 四肢无力 呼吸肌 躯干 腱反射减弱或消失 软瘫2 消化功能障碍 腹胀 恶心 呕吐3 心脏功能异常 心律失常心电图 T波降低 ST段降低 QT间期延长 U波出现4 代谢性碱中毒 反常性酸性尿 51 ECG 52 低钾血症处理原则去除病因 减少或终止钾继续丢失 途径 口服 食物 药物 与静脉补钾 53 静脉补钾原则
15、见尿补钾 40ml h或 500ml d时方可补钾 剂量不宜过多 KCL3 6g d浓度不宜过高 KCL 3g L速度不宜过快 KCL 80滴 分应用大剂量K 静滴时 需心电监护禁止静脉推注 54 高钾血症 血清钾的浓度高于5 5mmol L病因1 入多 静脉输液输入钾过多 大量输库存血2 排出少 肾功能不全少尿期3 细胞内钾的移出 如溶血 组织损伤 55 高钾血症临床表现1 神经肌肉系统 神志淡漠 感觉异常 乏力 四肢软瘫2 心血管系统 心律不齐 心跳减慢3 胃肠道反应 恶心呕吐 腹胀腹泻4 ECG P R间期延长 T波高耸 QRS增宽 56 ECG 57 高钾血症处理原则立即停止输注或口服
16、含钾药物 避免进食含钾高食物 降低血清K 浓度使K 暂时转入细胞内 NaHCO3 输注25 葡萄糖促进K 排泄 应用阳离子交换树脂等透析疗法对抗心律失常 10 葡萄糖酸钙 等量25 GS 58 高钾血症与低钾血症 59 护理评估 健康史和相关因素 有无导致K 代谢紊乱的各类诱因 身体状况 有无肌力的改变 消化道功能障碍 心功能异常 心电图检查有无异常发现 心理和社会支持状况 60 常见护理诊断 问题 活动无耐力与钾代谢紊乱和肌无力有关 有受伤的危险与软弱无力和意识不清有关 潜在并发症 心律失常 心跳骤停 61 护理措施 恢复血清钾水平 增强活动耐受力加强对血清钾水平动态变化趋势的监测 控制病因或诱因的护理低钾病人 按医嘱予以止吐 止泻等 以减少钾的继续丧失 鼓励病人多进食含钾丰富的食物高钾病人 应告知其禁食含钾高的食物和药物 控制血清钾于正常水平低钾病人 遵医嘱补钾高钾病人 促使K 转移入细胞内或促使K 排泄 62 护理措施 增加病人活动耐受力 依据病人耐受程度 为其制定循序渐进的活动计划 减少受伤的危险并发症的预防和急救 加强生命体征观察 严密监测心电图 发现异常随时配合抢救 63
