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1、急性心肌梗死的处理与护理 内科张燕 1 多一秒时间 生命的抢救就多一分希望 2 急性心肌梗死 掌握 心肌梗死概念 临床表现 护理问题及护理措施 熟悉 了解 心肌梗死的诊断标准 治疗要点熟悉循环系统体检 心肌梗死发病机制及诱因 3 急性心肌梗死 急性心梗的定义 急性心梗的诊断 急性心梗的临床表现 急性心梗的护理 急性心梗的发病机制 急性心梗的治疗 4 定义 冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死 临床表现呈突发性 剧烈而持久的胸骨后疼痛 特征性心电图动态衍变及血清酶的增高 可发生心律失常 心力衰竭 休克等合并症 常可危及生命 5 病因及发病
2、机理 心肌梗死90 以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的 较少见于冠状动脉痉挛 少数由栓塞 炎症 畸形等造成管腔狭窄闭塞 使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死 心肌梗死发生常有一些诱因 包括过劳 情绪激动和紧张 大出血 休克 脱水 外科手术或严重心律失常等 6 诱病因素 是各种能增加心肌耗氧量或诱发冠状动脉痉挛的体力或精神因素 都可能使冠心病患者发生急性心肌梗塞 常见的诱因如下 1 过劳 做不能胜任的体力劳动 尤其是负重登楼 过度的体育活动 连续紧张的劳累等 都可使心脏的负担明显加重 心肌需氧量突然增加 而冠心病病人的冠状动脉己发生硬化 狭窄 不能充分扩张而造成心肌
3、短时间内缺血 缺血缺氧又可引起动脉痉挛 反过来加重心肌缺氧 严重时导致急性心肌梗塞 7 2 激动 有些急性心肌梗塞病人是由于激动 紧张 愤怒等激烈的情绪变化诱发的 3 暴饮暴食 不少心肌梗塞病例发生于暴饮暴食之后 国内外都有资料说明 周末 节假日急性心梗的发病率较高 进食大量含高脂肪高热量的食物后 血脂浓度突然升高 导致血黏稠度增加 血小板聚集性增高 在冠脉狭窄的基础上形成血栓 引起急性心肌梗塞 8 4 寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗塞 这就是医生们总要叮嘱冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因 也是冬春寒冷季节急性心肌梗塞发病较高的原因之一 5 便秘 便秘在老年人当中十分常见 但其危
4、害性却没得到足够的重视 临床上 因便秘时用力屏气而导致心梗的老年人并不少见 所以 这一问题必须引起老年人足够的重视 要保持大便通畅 9 诊断 10 临床表现之一 1 先兆 多数病人在发病前数日致数周有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 其中以新发生心绞痛 初发型心绞痛 或原有的心绞痛加重 恶型心绞痛 为最突出 11 临床表现之二 2 疼痛 是最先出现的症状 疼痛部位和性质与心绞痛相同 多无明显诱因 常发生于安静时 程度较重 持续时间较长 可达数小时或数天 休息和含用硝酸甘油片多不能缓解 病人常烦躁不安 出汗 恐惧 或有濒死感 少数病人无疼痛 一开始即表现为休克或急性心力衰
5、竭 部分病人疼痛位于上腹部 被误认为胃穿孔 急性胰腺炎等急腹症 部分病人疼痛放射至颈部 背部上方 被误认为骨关节痛或牙痛 12 临床表现之三 四 3 全身症状 有发热 心动过速 白细胞增高和红细胞沉降率增快等 体温一般在38度左右 很少超过39度 持续约一周左右 4 胃肠道症状 上腹痛可是首发症状和主要症状 也可是放射痛的表现 伴有恶心 呕吐等 多见于下壁心肌梗死 一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激 13 临床表现之五 5 心律失常 常见于75 95 的病人 多发生在起病1 2周内 而以开始24小时内最多见 可伴有乏力 头晕 昏厥等症状 可以有多种类型的心律失常频繁发作 以室性心律失常最常见
6、室性期前收缩最普遍 室扑 室颤最致命 心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重 是早期死亡的主要原因 一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常 下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓 房室传导阻滞 而前壁心肌梗死出现传导阻滞 是梗死范围广泛的表现 14 临床表现之六 6 低血压和休克 疼痛期血压下降常见 未必休克 如疼痛缓解而收缩压仍低于10 67kpa 80mmHg 有烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉细而快 大汗淋漓 尿量减少 神志迟钝 甚至昏睡者 则为休克表现 休克多在起病后数小时 1周内发主 15 临床表现之七 7 心力衰竭 主要是急性左心室衰竭 可在发病最初的几天内发生 或在疼痛 休克好转
7、出现 是因为心肌梗塞后心脏收缩力显著减弱或不协调所致 病人可突然出现呼吸困难 咳泡沫痰 紫绀等 严重时可发生急性肺水肿 也可继而出现全心衰竭 16 急性心梗的诊断 特征性的心电图改变 1 病理性Q波 2 ST段抬高呈弓背向上型 3 T波倒置 17 实验室及其它检查 血清心肌酶 含量增高 包括肌酸磷酸激酶及其同功酶 乳酸脱氢酶及谷草转氨酶 白细胞在起病后可增至1 2万 立方毫米 血沉增快可持续1 3周 肌红蛋白测定 18 肌酸激酶 CK 天门冬氨酸基转移酶 AST 肌酸激酶同工酶 CK MB 乳酸脱氢酶 LDH 肌钙蛋白I T 19 治疗 治疗原则 及早发现 及早住院 并加强入院前就地处理 治疗
8、原则为挽救濒死的心肌 缩小梗死面积 保护心脏功能 及时处理各种并发症 20 治疗 1 休息 休息卧床1周 保持环境安静2 吸氧 氧气3 5L min 维持动脉血氧 90 3 镇痛 吗啡2 4mg 4 抗心肌缺血的治疗 硝酸甘油含服或静点5 抗凝治疗 常用普通肝素和低分子肝素6 抗血小板治疗 口服阿司匹林7 溶栓 一般在6小时内8 保持大便通畅 21 抢救的配合与护理 边操作边安慰病人 镇静和安静是很重要的 边评估生命体征边上心电监护 吸氧 注意保暖 22 抢救的配合与护理 常规 生化 凝血 心酶 肌钙蛋白I T 开放静脉通道2条 抽血化验 23 抢救的配合与护理 迅速准备抢救物品 除颤仪 抢救
9、车 呼吸囊 必要时气管插管上呼吸机 24 抢救的配合与护理 解除疼痛与镇静 吗啡静推 抗凝 波立维 阿斯匹林嚼服 低分子肝素皮下注射 控制休克 快速补液 抗心律失常 利多卡因 胺碘酮 溶栓 尿激酶 扩冠 硝酸甘油泵入 25 动作轻 快 准 26 急性心梗的护理问题 1 疼痛疼痛是最突出的症状 与心肌缺血低氧有关2 潜在并发症心力衰竭 3 有出血的危险与低分子肝素钠使用有关4 活动无耐力与急性疼痛 心肌氧的供需失调有关5 有便秘的危险与紧张恐惧 卧床 活动少 进食少有关 6 焦虑 恐惧与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关 7 知识缺乏与医疗信息来源受限有关 27 护理目标 1 病人主诉
10、疼痛程度减轻或消失 2 心律失常能被及时发现和处理 3 能自觉避免诱发心力衰竭的因素 不发生心力衰竭 4 出血现象能及时发现或预防 5 活动耐力增强 活动后不适反应减轻或消失 6 无便秘发生 7 精神状态逐渐好转 增强治愈疾病的信心 28 临床心梗的护理措施 1 卧床休息护理第一周内绝对卧床休息 以减少心肌耗氧量 进食 洗漱 大小便等 一切生活有护理人员协助进行 尽量避免增加劳力 第二周除低血压外 可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动 防止静脉血栓形成 第3 5周如病情稳定 可逐渐离床 在室内逐步走动 运动次数视自身感觉而定 并因人而异逐渐恢复体力 有并发症者 卧床时间应适当延长
11、 29 临床心梗的护理措施 2 饮食护理应给与低盐 低脂 低胆固醇 多维生素 少刺激性 清淡易消化的半流质 如稀饭 面条汤等 并少食多餐 每餐进食后不宜有饱胀的感觉 避免因过饱而加重心脏的负担 忌烟 酒 对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心 呕吐 对频繁呕吐者可暂禁食 体重超重者可控制总热量 伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量 并有心力衰竭者应适当限制食盐 30 临床心梗的护理措施 3 大 小便护理发病后第3天仍未排便者 可适当使用缓泻剂 有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠 注意排便时不能屏气用力 有的患者因在床上不适应 排便困难 如心律 心率和血压平稳 无并发症者可在床边椅子上排便 有尿潴
12、留者 可采用按摩腹部 听流水声 针刺穴位等 若以上方法无效 可尊医嘱给予导尿 31 临床心梗的护理措施 4 疼痛护理心肌梗死患者常有剧烈的胸痛 疼痛可使及心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大 因此护士要密切观察患者胸痛性质 持续时间 部位 及时告诉医生 遵医嘱给予吗啡 硝酸甘油等镇痛剂 及时解除疼痛 32 5 吸氧的护理在急性心肌梗死早期 即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病 也常有不同程度低氧血症 可能由于细支气管周围水肿 是小气道狭窄 增加气道阻力 气流量降低 局部换气量减少 通常在发病早期用鼻塞给氧24 48h 3 5L min 可减轻气短 疼痛或焦虑症状 合并有左心衰竭或休克 肺部疾病的患
13、者 则根据动脉血氧分压处理 33 6 心理护理 1 急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感 加上陌生的环境 急性期卧床休息 床上洗漱 大小便等 改变了往日的生活习惯 因此产生焦虑不安的情绪 做好心理护理 缓解患者的紧张情绪 多关心询问患者的自觉症状让其感觉到温暖和安慰 2 护士在护理操作时动作要轻 准 稳 快 稳定患者的情绪 主动关心患者的起居及做好生活护理 在解释和安慰患者时 语言要得体 语气和蔼 体贴和关心患者 从而融洽护患关系 为患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态 能主动积极配合治疗和护理 促进病情早日康复 34 7 生命体征的监测 1 心电监测 急性心肌梗死患者并发心律失常常发生在24
14、h内 以室性心律失常多见 连续的心电监测可及时发现 可作为心室颤动先兆的任何室性早搏及室性心动过缓 房性心律失常等 及时发现 及时给予纠治 护士应正确识别各种心律失常的图形 确保连续的心电监测质量 控制恶性心律失常的发生 35 2 血压监测 急性心肌梗死患者的严重并发症随时可发生 而心源性休克为主要的致死原因之一 及时发现是争取抢救时间的关键 因血压的高低可提示休克的发生 护士应15 30min测血压 脉搏一次 如血压下降 患者出现面色苍白 口唇发绀 四肢厥冷 烦燥不安 出冷汗等症状时 即可判断患者处于休克状态 积极抗休克治疗 可使病情转归 36 出院指导 急性心肌梗死患者出院时 护理人员应对
15、其进行详细的出院指导 防止病情反复 1 根据自身情况 选择合适的运动方式 适当进行体力活动和锻炼 可促进血液循环 恢复体力 改变心功能 活动应循序渐进 如运动过程中出现苍白 呼吸困难 心悸气紧 脉搏增快 胸闷疼痛等不适症状 应停止活动并及时就诊 2 合理调整饮食 以清淡易消化为宜 多进食新鲜水果 蔬菜和纤维食物 养成良好的饮食习惯 少食高脂高胆固醇食物 忌烟 酒 咖啡 浓茶 辛辣等刺激性食物 37 3 养成有规律的起居生活习惯 保持稳定情绪 避免各种诱因 建议患者家属积极参加与康复指导 帮助患者正确面对疾病 树立战胜疾病的信心和勇气 4 保持大便通畅 过度用力排便使心脏负荷明显增加 加重心脏缺
16、氧而容易发生意外 必要时给予药物通便 5 按时服药 定期检查 随身携带硝酸甘油片以备急用 如出现心绞痛发作次数增加 持续时间延长 疼痛程度加重 含服硝酸甘油片无效时 应急呼 120 救助及时就诊 38 预防方法 有冠心病心绞痛或有冠心病危险因素的人 要尽力预防心梗的发生 在日常生活中要注意以下几点 1 积极治疗高血压 高脂血症 糖尿病等 自觉戒烟 避免肥胖及缺乏运动不良因素 2 绝对不搬抬过重的物品 搬抬重物时必然弯腰屏气 这对呼吸 循环系统的影响与用力屏气大便类似 是老年冠心病人诱发心梗的常见原因 3 放松精神 平衡心态 愉快生活 对任何事情要能泰然处之 39 4 气候变化时要当心 在严寒或强冷空气影响下 冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死 气候急剧变化 气压低时 冠心病病人会感到明显的不适 国内资料表明 持续低温 大风 阴雨是急性心肌梗死的诱因之一 所以每遇气候恶劣时 冠心病病人要注意保暖或适当加服硝酸甘油类扩冠药物进行保护 5 洗澡要特别注意 不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡 水温最好与体温相当 水温太热可使皮肤血管明显扩张 大量血液流向体表 可造成心脑缺血 洗澡时间不宜
