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1、住院死亡病案书写质量点评 一 基本情况 1 病案来源 首都医科大学附属北京朝阳医院 病案号 137 2 住院时间 2011 1 21 2011 3 213 死亡时间 2011 3 217 40AM4 死亡地点 北京朝阳医院外科重症监护病房 SICU 5 首诊科室 骨科 6 现病史 患者为42岁男性 隧道坍塌砸伤46小时入院 全身多发创伤 意识障碍 呼吸困难 右侧肢体肿胀 活动障碍 当地医院行右上肢局部切开 行X线及CT检查 提示 脑挫伤 双侧血气胸 右上肢多发骨折 腹部闭合性损伤 来我院急诊后曾出现休克 给予心肺复苏 呼吸机辅助呼吸及升压药物后好转 医院协调相关科室会诊后 决定行手术治疗 6
2、正确的入院诊断名称书写 ICD 10编码略 创伤性失血性休克脑挫裂伤 闭合性 创伤性湿肺多发性骨折 右上肢开放性骨折并缺血性坏死 右膝关节骨折并挤压伤 左侧肋骨 4 5 骨折并血气胸双侧 50 腹部闭合性损伤不除外CPR术后呼吸机辅助呼吸浅昏迷 7 正确的出院 死亡 诊断名称书写 ICD 10编码略 脑挫裂伤 闭合性 创伤性失血性休克创伤性湿肺多发性骨折 右上肢开放性骨折并缺血性坏死右膝关节骨折并挤压伤左耻骨 坐骨骨折腰1 2压缩骨胸8 10压缩骨折左4 5肋骨骨折双侧血气胸 50 腹部闭合性损伤 小肠多处挫伤 7 正确的出院 死亡 诊断名称书写 ICD 10编码略 多器官功能障碍综合征 意识
3、障碍急性肝损伤凝血功能损伤应激性溃疡低蛋白血症缺氧性脑病急性呼吸窘迫综合征肺大泡左下肺叶不张颈椎损伤不除外 四肢不全瘫 感染中毒性休克损伤原因 隧道坍塌 砸伤 挤压伤医院感染疾病 肺部感染 腹腔感染 8 参加诊疗科室 手术前 中 急诊科骨科神经外科普外科肝胆外科胸外科泌尿外科麻醉科 手术室 SICU血管外科 9 参加手术科室 肝胆外科 开腹探查 普外科 开腹探查 小肠浆膜缝合术4处 骨科 截肢 右小腿切开减张 泌尿外科 未作记录 10 手术医师职称肝胆外科 高年主治医师 副主任医师 普外科 主任医师 骨科 副主任医师 泌尿外科 高年主治医师 11 本病例特点 外伤后伤情危重 院前时间长 46小
4、时 影响治疗效果和预后 在急诊诊疗中出现休克 实施了心肺复苏术 插管上机 药物维持血压 多器官 多系统出现损伤 与多个科室诊疗有关 需紧急手术 联合手术 多科上台 11 本病例特点 来院急诊到收住院手术用时过长 手术记录中用时11个小时 术后维持时间较长 60天 全身出现多种并发症 且不易控制 最终患者死亡 骨科首诊 术后在SICU病房治疗 本例无医患纠纷发生 12 点评 按死亡病案装订排序进行 病案技术性 质量性缺陷 重复归档内容过多 手术记录 封面写错科别 应为SICU 错写成普外科 整理人签字空白 点评 上述缺陷的发生说明病案科工作人员对业务不熟或无责任心 违反了病案装订 整理工作规范
5、予以警告批评 12 点评 按死亡病案装订排序进行 从到院再到手术室 时间较长 不论什么原因造成超长时间 均可以对如此危重的多发性创伤伴有休克 实施过心肺复苏 插管上机的患者 增加了达到成功目的的难度 降低了成功的系数 有七个科室在急诊科对患者做过诊疗 这11个小时证明了当日值班医师整体团队水平有限 业务流程中存在着缺陷 没有真正达到设立外科值班主任的目的 点评 责任心 诊疗技术 多科协作 职业敏感性 统筹安排 都急需改进和提高 外科值班主任应具备协调的能力 12 点评 按死亡病案装订排序进行 会诊记录 急诊期间 的缺陷 2011年1月21日0 30AM 神经外科会诊记录文字极难辨认 医师签字不
6、清 内容针对性不强 没有表达出医师的专业水平 存在明显的质量缺陷 住院前的神经外科会诊记录有质量 是神外科副主任会诊后所书写 2011年1月21日11AM 急诊科请肝胆外科会诊 但无记录 未写会诊目的 应在适当的时间补上 可避免出现这种缺陷 2011年1月21日0 30AM 普外科会诊记录医师签名无法辨认 会诊内容未描述出医师的专业水平 无再请示上级医师的记录 12 点评 按死亡病案装订排序进行 共有5个科室 做了至少6次会诊 从2011年1月20日11 50AM患者到院急诊室 至2011年1月21日12 00AM做上手术 共约11个小时 大多数科室都在会诊记录中书写了 无本科紧急处理 的本科
7、意见 这个时间段记录的会诊内容 再结合手术中的所见 足以证明会诊医师对本例患者的诊疗水平 什么叫 不需紧急处理 概念是否清楚 对急性复合伤的诊疗理解 不需手术干预就等于不需本科紧急处理吗 需要在责任感 诊疗技术和对危重复合伤的认知深度上尽快提高水平 12 点评 按死亡病案装订排序进行 急诊病历记录中的缺陷 所有记录均未对受伤机制做出准确的描述 在时间的记录上不准确 从几月几日几时受伤到来医院共多少时间没有做出描述 语文水平和对外伤原因的理解不足 具体怎样受的伤 主诉用语不准确 描述有明显缺陷 从各科的记录中看 没有全部参考院外的辅助检查报告 而实际上有参考价值 如2011年1月19日X ray
8、报告 CT报告 血Rt报告等 没有充分利用已得到信息提示的作用 只看到患者伤重 可能没有详细查体 因此医师在住院证中的诊断名称书写过简 遗漏应该写出重要和主要的诊断 12 点评 按死亡病案装订排序进行 住院后5个多小时内由4个科室做了手术第一组普外科 对小肠肠管壁浆膜挫伤4处做了缝合 腹腔探查 第二组肝胆外科 术中探查未发现特殊变化 未作特殊处理 第三组泌尿外科 肯定做了探查 但未写手术记录 估计无特殊情况 在2011年10月底补写了手术记录 第四组骨科 对本专业的情况做了手术 包括截肢 减张 胸外科在急诊已做了胸腔闭式引流术 12 点评 按死亡病案装订排序进行 住院病案首页诊疗项是由SICU
9、医师完成 书写有明显缺陷 主要在出院诊断中诊断书写不规范 顺序不准确 与病程记录中书写的诊断有差异 如颈部高位损伤 感染中毒性休克 点评 目前全市都在试点DRGs技术 一旦实施 则本例这种诊断的书写将带来医院经济上的损失 了解DRGs的原理 作用和操作中的原则是目前各级临床医师都应补上的功课 十分重要 12 点评 按死亡病案装订排序进行 入院记录 书写不合格 主诉 现病史缺陷明显 遗漏家属签字 查体中模板痕迹明显 低级书写错误多见 如 神志欠清 查体不配合 怎么能 伸舌居中 神志欠清醒 应该使用规范的名词描述神志 如嗜睡 浅昏迷 深昏迷等等 胸部查体未记录 胸腔闭式引流 情况 双侧胸腔积液 可
10、证明肺部查体记录的书写 至少是医师书写不准确 病人神志不清 怎么做语颤检查 双肺呼吸音清 可及干湿性罗音 是书写失误 还是未查即拷贝出来 这一点反映出医师对 创伤性湿肺 的严重性和高风险的特点不认知 12 点评 按死亡病案装订排序进行 心脏查体中心律 100次 分 P 100次 分 是否准确 腹部查体描述不规范 在患者 神志欠清 状态下 脊柱 四肢 神经系统查体应怎样正确和客观的描述和记录 这实际反映出某一个医院的住院医师培训水平和诊疗基本功的状态 专科情况 描述记录的质量很低 多处遗漏 表达出书写病历的医师水平有限 很难书写好这份复合伤的病历 无法把握住此病历的书写技术难度 辅助检查缺项 说
11、明骨科医师不能主动的重视全身情况的参考证据 是骨科医师的一种职业局限 但不提倡这种状况的持续存在 尤其在低年医师的临床培养中不易过多的存在 因此对教学质量也提出了要求 12 点评 按死亡病案装订排序进行 初步诊断和确定诊断的书写都不规范 骨科医师 SICU科医师 是典型的医师没有 的知识导致了不了解和熟悉主要诊断选择的基本原则 临床医师应该有能力了解和掌握 这以后将成为常规使用的知识 与目前医改中试行的DRGs工程有密切关系 造成目前临床医师对ICD DRGs知识的陌生 与当前医学院校教材落后有关 因此要改革教材内容也迫在眉睫 医学院校的教师们也应不断学习 12 点评 按死亡病案装订排序进行
12、首次病程记录 首次病程记录的完成是基于住院病历 入院记录的完成 本例质量很差 首程中的记录让人感到骨科医师很难 很吃力地完成这份复合伤病历的书写 基本功的不足和 管状视野 以及对书写好每一份病历的认识不足都是产生这一劣质病案的原因 首程中继续沿用了住院病历书写中的缺陷 无 循证医学 的表达 对我院书写正规 首程 的规定没有很好的执行和完成 12 点评 按死亡病案装订排序进行 病程记录 术前只有骨科医师作了本科记录 其它科室无记录 已不符合 执业医师法 和北京市卫生局有关病历书写的管理条款和其它有关的法规 制度 在麻醉医师术前病程记录中可以看到 只用十分潦草的字体作了最基本的记录 临床诊断书写不
13、准确 粗而简易 但记录中证实了患者 昏迷 有麻醉分级评估 术后麻醉病程记录字体仍然很不易辨认 虽然记录显得不完整 但记录内容说明了此患者仍然十分危重 已给了临床医师一个提示 麻醉病程记录是对麻醉医师实施质量管理的方法之一 是术前医疗风险评估的组成部分 是保证手术 麻醉安全 顺利进行 进而提高患者的医疗安全系数的一个环节 必须重视 须通过麻醉医师书写的记录表达出来 12 点评 按死亡病案装订排序进行 骨科 普外科手术知情同意书完成得较好 履行了执业医师的职责 麻醉知情同意书完成得很差 有明显的质量漏洞 签字不易辨认 这是一种履行法律的事情 但被麻醉医师做得过于轻率了 从肝胆外科 泌尿外科无手术知
14、情同意书这一事实又一次证明 两科医师对此种复合伤的处理经验有限 没有认真地对待 即从医疗技术和履行法律 法规层面没有深刻的认知度 12 点评 按死亡病案装订排序进行 麻醉记录单 最明显的缺陷是没有按时间段实际记录各手术操作的名称及方式 漏记部分手术医师姓名 造成信息的丢失 不完整 是一份不合格的麻醉记录 高学历的医师不应总犯低级错误 不应在法律 法规 行业标准上对自己不负责任 12 点评 按死亡病案装订排序进行 3份手术记录书写内容基本合格 泌尿外科医师遗漏手术记录 只能通过普外科手术记录得到提示 这是明显的错误 普外科手术医师签字空白 明显缺陷 手术完成后 下级医师打印或书写出的手术记录 上
15、级医师没有签字 这是高级职称的外科医师常常出现的低级错误 不易提倡 12 点评 按死亡病案装订排序进行 术后病程记录 只有骨科医师书写的内容 其它科无相关内容 这是明显的缺陷 但骨科医师书写得过于简单 病程记录中反映出其他科医师对此病人的漠不关心态度 转出记录 转入记录 在诊断书写及排序中仍沿用了住院病历中的缺陷 诊断书写不标准 记录内容过于繁杂 文字占用版面过多 包括SICU医师诊疗计划重点不突出 反映出SICU医师没有勤于思考 而这种工作作风 将可能影响工作质量 12 点评 按死亡病案装订排序进行 SICU科病程记录中的缺陷 书写量大但重点不突出 重复文字过多 这是一种消耗性的浪费行为 过
16、多地抄写辅助检查的项目和结果 分析少 增加了不必要的文字劳动量 同时也增加了病历形成中的成本 增加了医院的支出 上级医师查房水平不能全部通过病程记录表达出来 因此将会影响这份病案的利用率 12 点评 按死亡病案装订排序进行 对存在的缺陷不更正 说明没有仔细分析 了解病情 如阶段小结中诊断的书写 病历记录 病程记录中垃圾内容的产生与此有关 原手术科室未写病程记录 应看病人 做处置 写记录 不应采用会诊形式 SICU病程记录量大 共记录59天 病程记录的书写技术应进行改革 去除记录中的垃圾成分 更适于数字化病案管理 这是临床医师必须关注的课题 12 点评 按死亡病案装订排序进行 死亡讨论 无手术科室医师参加和讨论内容的记录 只有SICU医师参加 显得水平有限 深度不够 不够全面 给人以 就事论事 的感觉 如果只从本病例来讲 死亡病例讨论无手术 麻醉医师参加 不可能总结全面的经验 教训 浪费了一个十分难得的机会 于医 教 研 管的改善无益 应出现在死亡病例讨论中的重要信息没有出现 最应总结的内容没有记录 这是本例死亡讨论中最大的缺点 整体病案存在页号空白 页号乱写 排序不准 浪费纸张 如家属
