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1、慢性肾小球肾炎(慢性肾炎) 慢性肾小球肾炎（上海医科大学 吴兆龙教授） 肾炎为对链球菌感染的变态反应性疾病。慢性肾小球肾炎为急性肾炎迁延不愈所致。有的病人过去有急性肾炎史，症状已消失多年，误认为已经痊愈，其实炎症仍继续缓慢进行，经若干年后，症状又复出现，而成为慢性肾小球肾炎。有的病人的肾脏炎症从开始即为隐匿性，病人无明显急性肾小球肾炎的表现，但炎症呈缓慢发展，经若干年后变成慢性肾小球肾炎。 慢性肾小球肾炎有水肿、高血压、蛋白尿和血尿，由于病理改变各种各样，症状表现不一样。严重者可能出现尿毒症 【处方】 1注意休息，避免过于劳累。防止受凉感冒或上呼吸道感染。 2有扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎、龋齿时
2、应及时诊治。注意个人卫生，保持皮肤清洁，防止皮肤感染。这些都是可能导致本病复发或活动的诱因。 3浮肿明显、大量蛋白尿而肾功能正常者可适量补充蛋白质饮食。无水肿及低蛋白血症时，每日蛋白质摄入量应限制在每公斤体重0.6克（每瓶牛奶约含6克蛋白质，每只蛋约含6克蛋白质，每50克米饭约含4克植物蛋白质）。 4有水肿、高血压和心功能不全者，应进低盐饮食，每天摄盐应少于5克（1钱），约一粒蚕豆大小。 5避免服用含非那西丁一类的解热镇痛药及其他对肾功能有损害的药物如卡那霉素、庆大霉素等。 6经常检查尿液，如尿中红细胞每高倍视野超过10个，要卧床休息。 何为慢性肾小球肾炎? 慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)，许
3、多人都认为它是一个临床非常常见的疾病，其实这种观念是错误的，慢性肾小球肾炎不是独立性疾病，只是任何原发或继发性肾小球肾炎在进入终末期肾衰前的进展阶段，此时不同类型肾小球肾炎的病理和临床表现渐趋一致，出现蛋白尿、血尿、浮肿、高血压、肾脏缩小、肾功能减退、肾损害呈不可逆性，所有终末期肾衰病例中，约60%是由慢性肾小球肾炎引起。 慢性肾小球肾炎的病因及发病机理是什么? 慢性肾小球肾炎，许多人都认为是由急性肾小球肾炎迁延不愈转化而来的，其实仅少数慢性肾炎由急性链球菌感染后肾炎直接迁延而来，或临床痊愈后若干年重新出现慢性肾炎的一系列表现。绝大多数慢性肾炎系其他原发性肾小球疾病直接迁延发展的结果，如系膜增
4、生性肾炎(包括IgA肾病)，系膜毛细血管性肾炎，膜性肾病，局灶性节段性肾小球硬化等。 导致病程慢性化的机理，除原有疾病的免疫炎症损伤过程继续进行外，还与以下继发因素有关：健存肾单位代偿性血液灌注增高，肾小球毛细血管袢跨膜压力增高及滤过压增高，从而引起该肾小球硬化；疾病过程中高血压引起肾小动脉硬化性损伤。 慢性肾炎的起病方式有哪些? 慢性肾炎与急性肾炎之间无肯定的关系，根据临床资料，慢性肾炎只有15%20%有明确急性肾炎病史。其起病方式可归纳为下列5种：急性肾小球肾炎起病，未能彻底控制，临床症状及尿蛋白持续存在，迁延1年以上，而演变为慢性肾炎。过去确有急性肾炎综合征病史，经数周或数月疗养后，临床
5、症状及尿异常消失，肾功能正常。经过相当长的间隔期(长者可达多年)以后，因上呼吸道或其他感染或过度劳累，突然出现蛋白尿、水肿或(及)高血压等肾炎症状。过去无肾炎病史，因上呼吸道或其他感染，出现显著水肿及大量蛋白尿等肾病综合征症状。过去无肾炎病史，短期内出现蛋白尿，进行性高血压和(或)肾功能不全。过去无肾炎病史，常因感染或劳累后出现血尿和(或)蛋白尿，经短期休息后很快减轻或消失。如此反复发作，而无明显临床症状。 慢性肾炎病人有哪些临床表现? 慢性肾炎病人的主要临床表现有水肿、高血压、尿异常，三者可以同时并见，也可以单一或相兼出现。 (1)水肿：水肿部位往往出现在眼睑、颜面及双下肢，一般为轻中度水肿
6、，在慢性肾炎未引起尿毒症时很少出现胸水、腹水等。 (2)高血压：一般为中等程度高血压，收缩压在2022.7kPa左右，舒张压在12.714kPa左右，通常用利尿剂和受体阻滞剂如心得安后，血压可得到有效控制。 (3)尿异常：中等程度的蛋白尿，24小时尿蛋白定量在2g左右，常为非选择性蛋白尿。肉眼血尿或镜下血尿也是慢性肾炎尿改变情况之一，用相差显微镜检查，90%以上的为变形红细胞血尿，少数为均一型红细胞血尿。除蛋白尿、血尿外，尚可有管型尿、尿量的变化、尿比重及尿渗透压的异常。 为什么慢性肾炎有顽固性持续性高血压? 有的慢性肾炎患者具有顽固性高血压，一般血压越高，持续时间越久，则病情越严重，预后亦不
7、佳。产生的原因可能有以下几点： (1)肾缺血后血中肾素含量增多，加重小动脉痉挛而引起持续性高血压症。同时因醛固酮分泌增多，引起水钠潴留和血容量增加，则进一步使血压升高。 (2)肾脏疾患时，肾实质遭到破坏，肾组织分泌的抗升压物质减少，有人认为肾性高血压可能与肾脏形成的抗升压物质(即肾前列腺素)减少有关，故可利用前列腺素治疗高血压，因前列腺素有很强的降压作用，又有改善肾血流量的作用。 (3)全身小动脉痉挛硬化：肾性高血压持续时间较久后，可出现全身小动脉硬化，小动脉阻力增高，促使血压上升。 由于上述原因使慢性肾炎发生持续性高血压，且血管痉挛缺血，肾素分泌增加，肾实质(包括髓质)的损害等互为因果，造成
8、恶性循环，使慢性肾炎出现顽固性持续性高血压。 慢性肾炎需要临床分型吗? 关于原发性肾小球疾病的临床分型，到目前为止，国内召开了3次会议进行讨论、制定和修改。1977年会议将慢性肾炎分为普通型、肾病型、高血压型。肾病型除普通型表现外，尿蛋白3.5g/d(定性+)，血浆蛋白低，白蛋白3g/L。高血压型除普通型表现外，以持续性中度以上高血压为主要临床表现。1985年南京会议对此分型方案进行修改，将上述肾病型划归肾病综合征型外，另增加了急性发作型。 中华内科杂志编委会肾脏病专业组于1992 年6月在安徽太平举办原发性肾小球疾病分型治疗及疗效标准专题座谈会。多数专家认为，将慢性肾炎分为“普通型”、“高血
9、压型”、“急性发作型”等难以确切地反应其临床和病理特点，因此，赞成慢性肾炎不再进一步进行临床分型。 为什么有些慢性肾炎病人要做肾活检? 前面已经谈到，慢性肾炎不是一个独立的疾病，它是许多具有共同或相似临床表现的多种肾脏疾病的综合征，建议病人做肾脏活检正是为了明确病理诊断，这对疾病的治疗预后是有帮助的。病理诊断一般有以下几种：系膜增殖性肾炎(含IgA肾病)、膜增殖性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等，同时常有不同程度的肾小球硬化，肾小血管硬化，病变部位有肾小管萎缩和纤维化及炎细胞浸润，发展到晚期，可见肾脏体积缩小，肾皮质变薄。 引起慢性肾炎的病理类型有哪些? 病理组织学类型与肾小球肾炎的病因
10、及临床表现之间并无紧密联系。临床上所谓的慢性肾炎，在病理分类上包括系膜增殖性肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化及硬化性肾小球肾炎等。据国内统计以系膜增殖性肾炎为最多，其次为局灶节段性肾小球硬化、膜增殖性肾炎及膜性肾病。 如何诊断慢性肾炎? 典型的慢性肾炎诊断不难，一般为青年男性多见，起病缓慢，病情迁延。有尿检查异常，常有蛋白尿，可伴有血尿、水肿和高血压。亦可有不同程度的肾功能损害。诊断标准详见第68条。 慢性肾炎要和哪些疾病相鉴别? (1)原发性肾小球肾病：慢性肾炎与原发性肾小球肾病在临床表现上可十分相似，但慢性肾炎多见于青壮年，常有血尿，出现高血压和肾功能减退也较多，尿蛋白的选择
11、性差。而原发性肾小球肾病多见于儿童，无血尿、高血压、肾功能不全等表现，尿蛋白有良好的选择性。对激素和免疫抑制剂的治疗，原发性肾小球肾病患者非常敏感，而慢性肾炎患者效果较差。最后，肾活检可帮助诊断。 (2)慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎的临床表现可类似慢性肾炎，但详细询问有泌尿系感染的病史(尤其是女性)，尿中白细胞较多，可有白细胞管型，尿细菌培养阳性，静脉肾盂造影和核素肾图检查有二侧肾脏损害程度不等的表现，这些都有利于慢性肾盂肾炎的诊断。 (3)结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等胶原性疾病中肾脏损害的发生率很高，其临床表现可与慢性肾炎相似，但此类疾病大都同时伴有全身和其他系统症状，如发热
12、、皮疹、关节痛、肝脾肿大，化验时可以发现特征性指标异常(如狼疮性肾炎血液化验可见抗核抗体阳性)。 (4) 高血压病：血压持续增加的慢性肾炎应与原发性高血压伴肾损害鉴别，后者发病年龄常在40 岁以后，高血压出现在尿改变之前，尿蛋白常不严重而肾小管功能损害较明显。心、脑血管及视网膜血管硬化性改变常较明显。 慢性肾炎与慢性肾盂肾炎怎样鉴别? 慢性肾炎与慢性肾盂肾炎的后期鉴别比较困难，可从以下几点进行鉴别： (1) 病史方面：有泌尿系感染病史，如尿频、尿痛、腰痛等症状，有助于慢性肾盂肾炎的诊断。 (2)反复尿检查：如尿白细胞增多明显，甚至有白细胞管型，尿细菌培养阳性，有助于慢性肾盂肾炎的诊断，而慢性肾
13、炎以尿中反复出现尿蛋白为主。 (3)静脉肾盂造影时如发现肾有疤痕变形，呈杵状扩张，或肾影两侧不对称；放射性核素肾图检查，双侧肾功能损害差别较大(以一侧为甚)，均提示慢性肾盂肾炎。 (4)当慢性肾炎合并感染时，用抗生素治疗后尿改变和氮质血症虽也会好转，但慢性肾炎的症状仍然存在，而慢性肾盂肾炎则症状会基本消失，可作鉴别。 慢性肾炎怎样与恶性高血压病相鉴别? 恶性高血压病多见于患有高血压病的中年人，常在短期内引起肾功能不全，故易与慢性肾炎并发高血压者相混淆。恶性高血压病的血压比慢性肾炎为高，常在29/17kPa(200/130mm Hg)或更高。但起病初期尿改变多不明显，尿蛋白量较少，无低蛋白血症，
14、亦无明显水肿。因为恶性高血压病时的小动脉硬化坏死是全身性的，故常见视网膜小动脉高度缩窄，硬化，伴有出血和渗血，视乳头水肿，心脏扩大，心功能不全也较明显，这些均可作鉴别的依据。若慢性肾炎并发高血压而演变为恶性高血压者，则是在有长期慢性肾炎病史的患者，突然病情恶化，出现血压明显升高，肾功能明显恶化，并出现视网膜出血、视乳头水肿，甚至出现高血压脑病等症状。根据这些演变规律亦可帮助鉴别慢性肾炎与恶性高血压。 慢性肾炎与狼疮性肾炎如何鉴别? 狼疮性肾炎的临床表现与肾脏组织学改变均与慢性肾炎相似。但系统性红斑狼疮在女性多见，且为一全身系统性疾病，可伴有发热、皮疹、关节炎等多系统受损表现。血细胞下降，免疫球
15、蛋白增加，还可查到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降。肾脏组织学检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位。免疫荧光检查常呈“满堂亮”表现。 慢性肾炎病人生活上应该注意什么? (1)树立与疾病作斗争的信心：慢性肾炎病程较长，易反复发作，应鼓励病人增强与疾病作斗争的信心，密切配合治疗，战胜疾病。 (2)休息和工作：患者一旦确诊为慢性肾炎，在开始阶段，不论症状轻重，都应以休息为主积极治疗，定期随访观察病情变化。如病情好转，水肿消退，血压恢复正常或接近正常，尿蛋白、红细胞及各种管型微量，肾功能稳定，则3 个月后可开始从事轻工作，避免较强体力劳动，预防呼吸道及尿路感染的发生。活动量应缓慢地逐渐增
16、加，以促进体力的恢复。凡存在血尿、大量蛋白尿、明显水肿或高血压者，或有进行性肾功能减退患者，均应卧床休息和积极治疗。 (3)饮食：慢性肾炎急性发作，水肿或高血压者应限制食盐入量，每日以24g为宜。高度水肿者应控制在每日2g以下，咸鱼、各种咸菜均应忌用，待水肿消退后钠盐量再逐步增加。除有显著水肿外饮水量不应受到限制。血浆蛋白低而无氮质血症者应进高蛋白饮食，每日蛋白质应在6080g或更高。出现氮质血症时应限制蛋白质摄入总量，每日40g以下，供给富含必需氨基酸的优质蛋白，总热量应在0.146kJ/kg体重左右，饮食中注意补充营养及维生素，水果及蔬菜不限量。 慢性肾炎的一般治疗应注意哪些方面? 目前尚无特效的治疗慢性肾炎的方法，基本上是对症治疗
