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1、脑梗塞病人护理病例 神经内科张亚微 1 一 患者资料科别 内二婚姻状况 已婚病例号 125273文化程度 初中床号 39床入院日期 2010年05月22日姓名 李景州入院方式 平车性别 男病史供述者 患者及家属年龄 60岁病例记录日期 2010年05月22日职业 农民可靠程度 可靠民族 汉族主管医生 杜玉静籍贯 北京医疗诊断 脑梗塞 高血压病一级 2 二 入院原因及经过主诉 发作性右侧肢体活动不利4天 加重1天 入院患者于4天前突然出现右侧肢体活动不利 无言语不利及头晕等 持续约数分钟可缓解 共发作三次 在当地医院给予治疗3天效果欠佳 感右侧肢体活动不利进行性加重 为求进一步治疗收入我科 3
2、三 身体状况睡眠 生活起居规律 晚上10点卧床休息 早上5点起床 饮食 每日三餐 每餐二两 以米面食为主 每日饮水量约2000ml二便 大便每日一次 为黄色软便 小便每日6 7次 每次约300ml 尿色淡黄既往史 高血压病3年余 未规律服药及监测血压 婚育史 已婚 配偶及子女体健家族史 否认家族遗传脑梗塞疾病史 个人史 生于原籍并久居 其他病史 否认肝炎结核传染病史吸烟史 30余年 约40支每日 饮酒史 无 4 四 专科情况体温36 5摄氏度脉搏66次 分呼吸20次 分血压150 85毫米汞柱患者神志清楚 言语流利 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 右上肢肌力V 级 右下肢肌力IV级 5 五 辅
3、助检查2010年05月22日 尿常规 便常规 肝炎二项 血常规 凝血四项结果均正常 C1 C2 C3 C4 磷酸肌酸激酶226 正常值24 195u LPA 颈部血管彩超 双侧颈动脉硬化伴少许斑块形成 右侧颈内动脉起始段狭窄胸片 两肺纹理增重TCD 1 双椎动脉低流速2 脑动脉硬化频谱改变 2010年05月24日 头颅CT示 左侧内囊后支腔隙性脑梗死 6 六 治疗05 2214 00一级护理05 24停二级护理吸氧8小时每天低盐低脂易消化饮食测血压Bid0 9 氯化钠250ml加疏血通6ml 静脉输入每日一次0 9 氯化钠250ml加盐酸丁咯地尔0 2g 静脉输入 每日一次 2h阿司匹林肠溶片
4、0 2gQN05 249 00停阿司匹林肠溶片0 3g 奥美拉唑20mgBid05 23阿托伐他汀20mg d05 24低中频电诊断 d针灸科会诊05 25硫酸氢氯吡格雷75mgQd甲钴胺500vg入壶Qd维生素B110mgTid劳拉西泮早0 25mg午0 25mg晚0 5mg 7 七 护理诊断 一 2010年05月22日有受伤的危险护理目标 患者在住院期间不受伤护理措施 1 监测生命体征变化 血压升高时嘱病人卧床休息 使用床档 及时通知医生遵医嘱正确及时给药 注意用药前后的病情变化2 保持病史安静避免大声喧哗 尽量减少不良刺激 以免血压升高3 病人入厕 外出时有家人陪伴 卫生员清洁地面后及时
5、提醒患者 防止滑倒 2010年05月27日评价 患者在住院期间未受伤 8 二 2010年05月22日知识缺乏 与缺乏高血压 脑梗塞的相关知识有关护理目标 出院前能复述高血压 脑梗塞的相关知识护理措施 1 评估病人的知识水平 接受能力 直到病人对高血压 脑梗塞的易患因素加以重视 控制血压2 讲解低盐低脂饮食的重要意义 减少钠和脂肪的摄入 如咸菜 猪肉及动物内脏等 避免辛辣刺激食物和动物油的摄入 加强病人对疾病预防及保健的认识3 遵医嘱坚持服药 中途停药或减量应遵医嘱 保持情绪稳定心情舒畅 2010年05月27日评价 患者能简单复述高血压脑梗塞的病因 临床表现及治疗方法 9 三 2010年05月2
6、4日焦虑与环境的改变对疾病的预后担扰有关护理目标 患者住院期间焦虑程度减轻护理措施 1 耐心向病人解释病情 消除心理紧张和顾虑 使其积极配合治疗 2 加强与病人的语言交流 多与病人沟通 建立良好的护患关系 增加病人的信任感和安全感 3 护理病人时 保持冷静和耐心 尽量满足病人的需要 4 必要时遵医嘱使用抗焦虑的药物 2010年05月27日评价 患者在住院期间情绪好转 焦虑程度减轻 10 八 小结患者李景州 男 60岁 此次主要表现为 发作性右侧肢体活动不利4天 加重1天 入院 给予完善必要辅助检查 期间血压在130 150 85 100mmhg之间 给予活血通脉 抗血小板等治疗后 患者神志清楚
7、 言语流利 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 右上肢肌力V 级 右下肢肌力IV级 11 九 出院指导1 每日监测血压 做到四定 定时间 定体位 定血压计 定部位 按医嘱坚持规律服药 中途不得私自停药或减量 告知病人药物的作用 不良反应及注意事项 如服用阿司匹林时应在饭后服用 并注意有无呕血或便血症状 长期用药过程中应当定期检查尿常规 肾功能 以减少药物对肾的损害 2 合理饮食 坚持低盐低脂易消化饮食 每日食盐控制在6克以下 尽量少吃猪肉及动物内脏 禁辛辣刺激的食物 避免暴饮暴食 多吃水果和蔬菜 保持大便通畅 3 保持心情愉快 情绪稳定 避免精神紧张过度疲劳 4 出院后养成良好的生活和睡眠习惯 禁
8、烟 每日坚持适当锻炼 5 定期门诊复 如有血压升高或降低 肢体不利等不适 及时就医 12 思考题 1 前面的胸片提示肺纹理增强 那么肺纹理是什么 分哪几种 答 肺纹理 是放射科常用术语 表示从肺门向肺野外围延伸的放射状 条状阴影 随着逐级分支 纹理逐渐变细 大体分为三种 一是肺纹理粗大 边缘较清楚 从肺门向肺野保持血管走向特征的肺纹理增强 常见于风湿性心脏病 房室间隔缺损 动脉导管未闭 心力衰竭等 二是肺纹理较细 分支较少 边缘清楚 其中夹杂变形的肺纹理和蜂窝影像的肺纹理增强 常见于慢性支气管炎 支气管扩张等 三是在肺野内呈纤网 网状的纹理增强 常见于粟粒型肺结核 尘肺 矽肺 癌性淋巴管炎等 13 2 高血压一级及高危 答 高血压一级极高危 收缩压在140 159mmhg舒张压在90 99mmhg 有左心室肥大 脑出血或高血压脑病 肾功能衰竭 眼底出血或渗出 视神经乳头水肿等并发症的发生 14 THANKYOU 15
