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1、药房管理手册部 门： 文件编号： 版 本 号： 生效日期： 目录第一章 药品质量管理制度4一、药品购进管理制度4二、药品供货企业和购进药品合法资质审核4三、药品验收管理制度5四、药品储存管理制度6五、药品养护管理制度7六、特殊药品管理制度8七、不合格药品管理制度8八、药品效期管理制度9九、药品不良反应监测和报告制度10十、质量事故处理与报告制度10十一、药品出库复核制度11十二、药房药品陈列管理制度11十三、药品调配和审核处方管理制度12十四、药品医疗器械质量否决规定13十五、进口药品管理制度13十六、药品发放管理制度14十七、仪器、设备使用维护管理制度14十八、人员培训制度15十九、药品不良
2、发应医疗器械不良事件报告制度16二十、卫生和人员健康管理制度16二十一、有关记录和凭证的管理制度17第二章 药品管理岗位职责19一、药事管理委员会工作职责19二、药品采购工作职责19三、药品验收工作职责19四、药品养护工作职责20五、药品保管工作职责20第三章 医疗器械质量管理制度21一、医疗器械质量验收制度21二、医疗器械保管制度21三、医疗器械出入库复核制度22四、医疗器械效期产品管理制度22五、医疗器械不合格产品管理制度22六、一次性使用无菌医疗器械质量管理制度23（一）一次性使用无菌医疗器械采购验收制度23（二）一次性使用无菌医疗器械使用销毁制度24第四章 医疗器械质量管理岗位职责25
3、一、医疗器械质量管理职责25二、医疗器械采购人员职责25三、医疗器械仓库管理人员职责25第五章 药房服务规范27一、药房人员礼仪规范27（一）服饰要求27（二）仪容要求27（三）仪态要求27（四）药房人员语言文明要求28（五）药房工作环境要求28二、药房人员工作规范29三、检验室服务技巧29第六章 药品管理工作程序31一、药品采购工作流程图31二、采购工作程序32二、验收工作程序33三、药品入库储存保管程序34四、药品在库养护程序34五、销后退回药品管理程序39六、不合格药品确认及处理程序41七、药品出库复核程序35第七章 绩效考核标准43一、留观区环境卫生清洁消毒制度431第一章 药剂科管理
4、制度一、药剂科工作制度1、科主任负责药剂科的各项管理工作，做到有计划有总结，各项管理台帐完整，保证科内各项工作的正常运转。2、执行医院年度工作目标，并对目标分解、细化、跟踪、检查及总结。及时召开科务会，贯彻医院各类会议精神，并抓好落实。3、认真执行药品管理法及有关法规、条例、规章制度，督促本院各临床科室合理地使用药品，防止药品的滥用和浪费。4、根据医院医疗需要筹购药品，及时准确地调配处方。根据医院情况确定合理的临床用药结构。5、根据相关法律法规的要求，建立健全药品监督、检查和管理制度，确保临床用药安全有效。加强毒、麻、精神药品的管理工作。6、逐步健全临床药师制度，参与临床药物治疗工作，对药物的
5、临床应用提出意见和建议。7、做好医院药物不良反应监测的日常管理工作。8、协助医院药事管理小组做好医院药事管理工作。二、药房工作制度1、工作人员准时到岗，着装规范，挂牌上岗，热情和蔼，文明用语，微笑服务。有问必答，履行“首问负责制”。工作时间不闲聊、不吃零食、不玩游戏、不脱岗。2、药房工作人员负责审查处方、配方、发药、药品管理及药品消耗统计、盘点、用药指导等工作。3、药剂人员配方时应该认真查对病人姓名、性别、年龄、药品名称、规格、剂型、剂量、用法用量、配伍禁忌、医生签名等项内容，确认无误后方可调配。4、处方中如有缺项或药名、规格、用法用量不妥及配伍禁忌时，必须由医生更正重新签字后再调配，药剂人员
6、不得擅自更改处方内容。5、发给病人的药品必须经过核对，确保准确无误，调配者和核对者均应在处方上共同签字后方可发出，并应向病人交待清楚用法用量及注意事项。6、药房一律凭处方发药，工作人员不得随意向外借药，遇有特殊情况需借药按规定办理手续并及时追回。任何人均不得擅自为自己取药。7、药品必须定位存放，标签清晰。药品发出时应做到先进先出，近效期先用。8、效期药品管理应严格按照药品管理法实施，报损药品按规定办理手续及时上报，经批准后统一报废。9、认真按药品管理法管理和使用麻醉药品、精神药品、毒药品做到账物相符，账帐相符。10、处方妥善保管，普通处方保存一年，毒性、精神药品处保存二年，麻醉药品处方保存三年
7、，到期后统一处理。11、药品发出后不得进行退换，如有不良反应发生，应按规定办理手续后方可退药。做好药品不良反应监测工作。12、做好药品的电脑维护工作，做到账物相符，如有不符；及时查找原因。13、药房设药品咨询窗口，由具有丰富理论知识和工作经验的药学技术人员承担药品咨询工作，为病人提供药学服务。14、建立差错事故登记本和错误处方登记本，定期讨论和汇报，以避免发生类似的差错事故。发生重大的差错事故要及时汇报。15、每月进行一次处方分析，将不合格处方交医护部。16、保持室内安静、整洁、卫生。药房内严禁吸烟、冰箱内不准存放私人物品。17、医院不设住院药房，因此负责供应病区药品。（1）配方时应仔细核对电
8、脑、处方，做到“三查七对”查：摆药前查、摆药中查、摆药后查；七对：对时间、姓名、床号、药名、规格、剂量、用法。准确无误后方能发出。发现疑问应及时与病区联系，不得擅自更改医嘱。调配完毕，调配者和核对者分别签字，以示负责。（2）对出院病人发药时应向病人交待清楚用法用量及注意事项。（3）病房小药柜由病区指定专人管理，定期检查药品质量和账物相符情况，做好登记。病房小药柜所有药品仅供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用。麻醉药品、精神药品应设专用抽屉加锁存放，并按需要保持一定基数管理，每日需交接班。18、严格执行处方的分级管理：（1）抗生素的分级管理：住院、主治、副主任和主任医师不同的处方使用权；坚
9、决杜绝越权处方，只有在抢救病员时可以越权处理。（2）毒药、镇静、安定和麻醉药的处方权必须按照卫生行政部门规定的法律文件执行；并且按照规定的条文书写、签名加盖章。对于药物出现的不良反应，及时收集；及时报告有关单位；出现较大范围内人群的不良反应，应在第一时间内报告医院，并同时报告卫生行政部门和“食品药品监督管理局”；同时组织医务人员进行抢救和积极的治疗措施。三、药品库房工作制度由于医院用药品种少，数量少因此目前没有设立药库，而是药房代替。临床需要的药品品种，药房每月按计划较少数量的分批分次购入，及时用完及时购入。根据二级医院等级的及药品管理的规定，制定药品库房的工作制度。 1、在科主任的领导下，严
10、格按照药品管理法管理药品，做好全院医疗用药(含化学试剂、麻、毒、精神药品)的采购、供应、保管和分发等工作。2、药库人员要按照药事管理小组讨论批准的本院基本用药目录及新药，根据实际消耗速度和库存数量制定科学的采购计划并购买，保证临床基本用药和抢救药品的供应。脱销品种应及时采购，积压药品要及时报告并作相应处理。3、严格执行库质量验收制度，验收内容包括品名、规格、生产企业、生产批号、药品合格证或检验报告单、批准文号、注册商标、包装及外观等，必要时要做内在质量检查，不合格的药品不得入库。4、药品应按性质分类，定位存放，排列整齐，标记清楚，品种与标签相符，不得随地堆放，防止药品霉坏、变质；应有冷藏、低温
11、设施，保证药品储藏符合防霉、防蛀、防鼠、防火和通风、干燥、避光要求，并做到先进先出。逐日做好库房温度、湿度的记录。5、严格执行国家、省、市物价政策，准时调整药品价格。6、严格按照药品管理法实施效期药品管理，有效期的药品要在有效期限前调剂使用，以防止药品过期失效。购人的化学试剂不得供药用。7、严格出库请领制度及各部门在请领单上签字确认制度，药库不得直接凭处方发药，并把好出库验发关，杜绝差错。出库药品做到先进先出。8、库房应每季度盘点一次，做到账物相符。准时将药品统计报表交财务科。9、做好药库安全保卫工作，要有防火、防盗措施，上、下班要进行安全检查；保持药库内整齐、清洁、卫生；严禁在库内吸烟，非药
12、库人员不得随便人内。四、临床药学室工作制度医院临床药学的工作不设专人负责，由具有主管药师以上职称的药师负责。1、运用现代医学和药学科学知识，围绕合理用药这一核心问题，不断提高临床药物治疗水平。2、建立临床药师制，参与临床查房、疑难病例讨论，发挥药师的专业特长，协助临床选择治疗药物，提高临床合理用药水平。3、开展治疗药物监测工作，并根据测定结果凋整用药剂量或给药间隔，设计个体化给药方案。4、开展药学信息服务，满足临床药物治疗的多种需要；结合临床实际，向临床医护人员通报药物新的进展。5、开展处方调查和病历分析，掌握临床用药情况，评价药物使用的合理性，为合理用药提供依据。6、负责全院药品不良反应监测
13、的日常管理工作，及时提出淘汰药品品种信息，供药事管理小组参考。7、负责全院抗感染药物临床使用的日常管理工作，督促临床合理的使用抗感染药物。五、临床药学会诊制度医院临床药学的会诊工作由具有主管药师以上职称的药师担任。1、临床在诊治疾病过程中，遇疑难危重病、疑似严重、罕见、药物不良反应或用药疑问时应有临床药师参与会诊。2、药剂科（药房）接到会诊通知单后应在规定时间内参加临床会诊；参与会诊的临床药师应就临床用药提出合理化建议，并做好相应的病历记录和签名。3、参与临床会诊的药师应具备药学专业本科以上学历，并取得中级以上药学技术职称资格。4、临床科室应重视临床药师的会诊意见，并将药师的会诊意见记录于病历
14、中。六、药事管理小组工作制度1、在分管院长的领导下。负责全院所有药事方面的协调管理工作。2、认真贯彻执行药品管理办法及其实施细则，制定本院药事管理工作的有关规章制度，并检查具体的执行情况。3、制定本院的基本用药目录和处方手册，确定本院用药的品种与范围。4、定期分析医院药物使用情况，组织专家对医院的药品不良反应监测结果进行评价，提出淘汰与引进品种意见；及时研究处理药疗事故、严重用药差错和其它医疗用药的重大问题。5、组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。6、原则上药事管理小组应执行每季度1次例会制度，会议及所有的工作有完整的记录和档案。7、药事管理小组的各项决定的落实与反馈等日常工作由药剂科（药房）负责。七、从药人员管理制度1、从药人员应具有药学及相关专业中专以上学历或药师技术职称，调配人员应具有药学专业职称。2、从药人员应熟悉相关法规知识。3、非药学人员必须经市以上食品药品监督管理部门或卫生行政管理部门举办的培训班培训，并取得上岗证后方可上岗。非药学人员不得单独上岗。4、药房工作人员必须统一着装，上岗前穿好工作服、工作鞋，工作服必须扣好，胸牌统一佩戴。5、工作服应定期清洗，不得有污渍，油渍，黄渍。6、员工的健康体检，员工体检每年进行一次，建立员工健康档案。体检不合格的人员
