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1、以TACE术为中心的肝癌综合介入治疗进展 金华市中心医院肿瘤与血管介入科郭晓华 数据来源于2008 2009年的中国肝癌特征和治疗分析调研 TACE91 44 N 2058 应用比例 中国肝癌患者治疗现状 介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式 APASL指南 不可手术切除 JSH指南 JSH指南推荐ChildPughA B级 有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目 4个或最大直径 3cm可给予TACE TAI治疗 APASL指南推荐ChildPughA B级 肿瘤数目 3个或最大直径 5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗 A期15 3 B期27 1 C期53 9
2、 D期 按照BCLC分期方法分期 我国大部分肝癌患者为中晚期仅有20 的患者在诊断时可行根治性手术切除 大部分需要非手术治疗非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善 生存期延长 2 6 能接受根治术的少 大部分需要非手术治疗 主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC 无肝肾功能严重障碍 包括 巨块型肝癌 肿瘤占整个肝脏的比例 70 多发结节型肝癌门静脉主干未完全阻塞 或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成手术失败或术后复发者肝功能分级 Child Pugh A或B级 ECOG评分0 2分肝肿瘤破裂出血及肝动脉 门脉静分流造成门静脉高压出血肿瘤切除术前应用 可缩小肿瘤 有利于二期切除
3、同时明确病灶数目小肝癌 但不适合或者不愿意进行手术 局部射频或微波消融治疗者控制局部疼痛 出血以及栓堵动静脉瘘肝癌切除术后 预防复发 TACE术适应症 肝功能严重障碍 Child PughC级 凝血功能严重减退 且无法纠正门静脉主干完全被癌栓栓塞 且侧支血管形成少合并活动性感染且不能同时治疗者肿瘤远处广泛转移 估计生存期 3个月者恶液质或多器官功能衰竭者肿瘤占全肝比例 70 癌灶 如果肝功能基本正常 可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞白细胞 3 0 109 L 非绝对禁忌 如脾功能亢进者 与化疗性白细胞减少有所不同 血小板 60 109 L TACE术禁忌症 TACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和
4、最有效的治疗方法 难以使肿瘤达到病理上完全坏死TACE治疗后VEGF高表达这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移 TACE治疗的局限性 改进栓塞材料和技术与其他治疗手段联合应用 TACE与分子靶向治疗药物 如索拉非尼 的联合应用是近年来的研究热点 TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法TACE治疗有局限性 如局部病灶难以彻底处理 不能处理全身情况等 如何提高TACE治疗肝癌的疗效 栓塞材料的改进 1 TACE栓塞材料及相关器材的发展 90Y微球 PVA coil Gelfoam lipiodol 铁磁微球 32P 玻璃微球 无水乙醇 白芨 土贝母皂甙微囊 ContourSe微球 海藻酸钠微球
5、 丝线 碘油磁液 DCB 以微球为主的化疗栓塞 DCBeads 药物洗脱微球 1 CardiovascInterventRadiol 2010 33 41 52 2 Hepatology 2010Apr19 Epubaheadofprint 安全性 所有患者 与传统TACE相比 药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了50 P 0 001 与传统TACE相比 药物洗脱微球组缓解率明显增加 客观有效率P 0 038 疾病控制率P 0 026 完全缓解 客观反应 病情稳定 ChildPughB ECOG1 Bilobar 疾病复发 药物洗脱微球组 传统化疗栓塞术 化疗栓塞过程 2 1 3 0 1
6、0 2 0 3 0 4 0 5 0 治疗过程中的最大值 谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术 疗效 较晚期的HCC患者 患者 栓塞技术的改进 2 超精细TACE术 碳酸氢钠灌注 TILA TACE 靶向肿瘤内乳酸阴离子和氢离子的动脉插管化疗栓塞术 C臂CT指导下的超选择性精准栓塞 治疗策略的改进 3 TACE联合RFA 介入科治疗肝癌的左膀和右臂 两组的无复发生存率比较 TACE RFA组的无复发生存率明显优于单独RFA组 Zhen WeiPeng Min ShanChen etal JClinOncol30 2012byAmericanSocietyofClinicalOncology TACE
7、RFA 如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓 建议进行放疗和 或门脉支架植入和TACE当肿瘤和癌栓可被整块切除时 建议 肝癌手术切除 门静脉取栓 化疗泵植入 术后门静脉肝素冲洗 持续灌注化疗 TACE 等以外科为主的综合治疗 如癌栓是肿瘤增大压迫引起 且无症状 可不放支架 仅采用TACE治疗 观察肿瘤能否缩小如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起 建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放支架 并可联合放射治疗均建议联合或序贯应用系统治疗 如索拉非尼等 是TACE治疗的最常见不良反应主要表现为发热 疼痛 恶心和呕吐等此外 还有穿刺部位出血 白细胞下降 一过性肝功能异常 肾功能损害以及排尿困难等一般来说 TACE
8、后的不良反应会持续5 7天 经对症治疗后大多数病人可以完全恢复 栓塞后综合征 建议第一次介入治疗后4 6周复查CT和 或MRI后续复查可间隔1 3个月介入治疗的频率依随访结果而定最初2 3次介入治疗间隔可以较短 此后 在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔 以保证肝功能的恢复在治疗间隔期 可利用CT和 或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况 以决定是否需要再次进行介入治疗经多次介入治疗后 肿瘤仍继续进展 考虑换用或联合其它治疗方法 START研究是一项亚太II期 开放 单臂研究共有6个国家参与 中国 韩国 台湾 新加坡 马来西亚 泰国 中国共有12家中心参与 共入组70例患者 试验设计 每6
9、8周重复一次 选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂 5 20ml 及阿霉素 30 60mg 化疗 并利用明胶海绵进行栓塞 START研究 中位PFS12 8月 中位TTP13 8月 终期结果来自于2012年7月越南研究者会 START研究终期结果 TACE治疗HCC在我国非常普遍然而 单一TACE治疗具有局限性 这一事实已被普遍接受改进栓塞材料和技术可以提高TACE治疗的效果此外 TACE与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领域已广泛开展 联合治疗可能成为HCC治疗的主要方法 小结 CASE1 患者 男性 71岁 因 右上腹痛2天 入院 AFP阴性 肝功能CHILDA级 影像学提示右肝巨大占位
10、 考虑HCC 2014年8月5日 CASE1 CASE1 2014年8月5日第一次TACE术术中用药 奥沙利铂100mg 5 FU0 5g THP10mg LP20ml直径350 560umPVA1瓶 CASE1 2014年9月7日 CASE1 2014年9月8日 CASE1 2014年9月9日第二次TACE术术中用药 奥沙利铂100mg 5 FU0 5g THP10mg LP20ml直径350 560umPVA1瓶 CASE1 2014年10月6日 CASE1 2014年10月8日第三次TACE术术中用药 奥沙利铂100mg 5 FU0 5g THP30mg LP30ml直径300 500u
11、m微球1瓶 CASE1 2014年11月10日 CASE1 2014年11月9日 CASE1 2014年11月11日第四次TACE术术中用药 奥沙利铂100mg 5 FU0 5g THP10mg LP20ml直径300 500um微球2瓶Bosphere CASE1 2014年12月17日复查MRI CASE1 2014年12月19日第五次TACE术术中用药 奥沙利铂100mg THP40mg LP35ml 直径100 300um载药微球 300 500um微球 CASE1 2015年2月1日 2015年2月3日第六次TACE术术中用药 奥沙利铂100mg THP60mg LP10ml 直径1
12、00 300um微球 300 500um微球 CASE1 2015年4月21日 CASE1 2015年7月30日 CASE1 2015年11月11日 CASE1 2016年2月29日 CASE1 偶然 必然 CASE2 患者 男性 68岁 因 体检发现右肝占位10天 入院 AFP阴性 肝功能CHILDA级 影像学提示右肝VII段3cm富血供占位 考虑HCC 2015年9月14日 CASE2 2015年9月18日VII段直径为3cm左右富血供占位 CASE2 2015年9月18日行TACE术 术中用药30mgHTP 5ml碘油 100 300um微球 CASE2 2015年9月18日术后1月复查
13、MRI提示肿瘤坏死完全 进一步行RFA CASE3 患者 男性 72岁 因 腹痛腹胀3天 入院 AFP阴性 肝功能CHILDA级 影像学提示左肝肿瘤破裂 考虑HCC 2015年11月24日 CASE3 2015年11月24日行急诊TACE术 术中用药30mgHTP 6ml碘油 100 300um微球2 5 3mmcoil2枚 CASE3 2015年12月26日术后1月复查CT CASE3 2016年2月27日术后5个月复查CT CASE4 患者 女性 43岁 因 上腹部疼痛1周余 入院 AFP5467 6ng ml 肝功能CHILDA级 影像学提示肝内多发肿瘤 考虑HCC 2016年1月17日 CASE4 2016年1月20日肝内多发病灶 CASE4 2016年1月22日TACE术 奥沙利铂100mg THP20mg 碘油15ml 300 500um微球 2016年2月23日TACE术 奥沙利铂100mg THP20mg 碘油6ml 寻找侧枝循环 膈动脉弹簧圈部分阻断后栓塞AFP 481 6ng ml CASE4 2016年3月29日复查CT CASE4 2016年5月17日复查MRI AFP 21ng ml PAE 精准栓塞 介入之道
