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1、不良事件报告系统项目简报第6期台州恩泽医疗中心（集团）不良事件上报系统项目组 2010年3月30日本期要目 项目进展 不良事件上报系统项目工作动态2月份不良事件报告总体情况 存在问题 项目推进中存在的缺陷以及需协调解决的问题 下月计划 2011年4月份不良事件报告系统项目实施计划【项目进展】一、不良事件上报系统项目工作动态结合恩泽医疗中心（集团）其他项目的奖罚机制，不良事件上报系统处理小组初步拟定“恩泽医疗中心（集团）不良事件报告系统积分管理办法”，在下次会议讨论进行详细讨论，并予以完善。二、2月份不良事件报告总体情况1、2月份共报告不良事件114起，其中台州医院上报62起，中心医院上报29起
2、，路桥院区上报23起，具体分布如表1-4：表1 各院区不良事件报告内容分布 项目院区强制报告自愿报告事件报告小 计台州医院2040262中心医院424129路桥医院716023合计31803114表2 各院区不良事件报告片区分布 项目院区内科片区外科片区医技片区行政后勤片区小 计台州医院271714462中心医院16102129路桥医院1651123合计5932176114表3 各院区有不良后果事件占比 项目院区不良后果事件上报例次占比台州医院276243.55%中心医院162955.17%路桥医院102343.48%合计5311446.49%表4 各院区不良事件分类汇总表事件名称（关键词）扩
3、展词台州医院中心医院路桥医院小计医院指令网络故障12家属群体闹事1患者安全猝死5142跌倒422坠床2压疮21不配合治疗2非计划拔管21非计划二次住院1院内感染1烫伤11其他（巨大儿肩难产）1其他（留置针护理并发症）1其他（门诊病人就诊时外伤）1其他（病人多）2其他（精神异常）1其他（胎儿畸形）1其他（隐私）1其他（自杀倾向）1其他（臀部皮肤抓伤）1其他：外出倾向1其他3信息传递（沟通）错误危急值处理1113书面医嘱1其他（系统信息不一致）1手术非计划二次手术29手术并发症211手术器械丢失1治疗有异议1其他1医疗费用绿色通道417欠费1漏收费1检查标本采集时机/存储错误14其他（延误检查)1
4、其他（未计费）1其他1用药药物不良反应46用法/途经错误1其他1知情同意未行签字同意114未行知情告知11医疗设施/设备设备故障37质量问题11病房渗水1设备丢失1输血输血不良反应11麻醉麻醉评估不足11资料保存其他：病人隐私保护11其他事件材料书写错误117废弃物处理1纠纷倾向1医务人员受到伤害1疑难危重病人1责任心不强(事件报告)1电脑系统操作1潜在投诉1系统/流程待优化1引流管管理不善1患者误以为少给药1医务人员自身安全2治疗效果不佳2知情告知1安全隐患1从表3可以看出，上报事件中有不良后果的还是占据重要数量，安全隐患类事件上报较少。从表4可以得出，排在前三位的是：患者安全（占36.84
5、%），信息传递（沟通）错误（占11.40%）及手术（占7.89%）；信息传递（沟通）错误中主要以危急值报告问题为主，如何解决门诊病人信息的准确性成为首要问题。2、不良事件报告系统典型案例改进及分享2月份，针对不良事件报告系统中的典型不良事件，要求进行事件的讨论分析及改进，共做持续质量改进17起，选出6个典型案例在各院区进行分享（见表5）。（典型案例见附件1-3）表5 持续质量改进一览表序号项目院区科室分享途径1医学会鉴定递交资料错误事件整改台州医院质量改进部网络2规范留置针护理台州医院新生儿监护室网络3A六东郑林寿跌倒13中心医院神经内科网络4B八东引流管护理1+3中心医院B八东网络5ICU降
6、低非计划性气管插管拔管率中心医院ICU网络6防止使用气压止血机致肢体肿胀路桥医院手术室网络【存在问题】1）上报数量较少，各院区上报均有所下降，以中心医院及路桥医院为主；2）系统操作过程中出现个别数据丢失现象；【下月计划】1）进一步加大宣传，通过院务会及月运营会等层面强调不良事件上报；2）不良事件上报为患者/职工安全目标认证中的一个子项目，以后在认证检查过程中加大对这个项目的落实；3）讨论“不良事件报告系统积分管理办法”，进一步细化。附件1 医学会鉴定递交资料错误事件整改1、问题描述2010年，医患办在提交医学会材料时，“答辩状”等材料出现原则性错误，损害了医院的形象。2、原因分析2.1临床科室
7、：套用了医患办提供的模板，填写不仔细，对部分内容未作修改；2.2质量改进部：2.2.1审核不仔细，表现在两个方面，一是干事对临床科室递交的资料审核不仔细；二是上级对下属递交的资料也未认真审核；2.2.2外送重要资料，科室缺乏一套成文审核流程及明确流程质量控制内容。3、制度流程优化1、重新审核各项递交资料模板：医学会鉴定、司法鉴定、申请尸体解剖等；2、制定外送资料填报与审核流程（见下图1），明确各个环节质量控制点，同时制作审核会签表单（见下表1），审核后需要签字，提高审核质量；3、加强培训：新建立模板和流程科室内进行培训，做到人人知晓。图1：外送资料填报与审核流程a、准备资料包括：书面陈述（答辩
8、）书（一式六份）；病历原件（住院病人）；病历复印件；当事人及代理人的身份证复印件；医疗机构执业许可证及当事医生或护士执业资格证明复印件；委托书；其他与鉴定相关的材料。其中由相关科室准备好交质改部(医患办)，由医患办准备。b、干事在准备质改部材料的基础上，审核科室提交的相关材料：提交资料是否齐全、病人基本信息是否正确；c、律师审核：答辩状内容；质量改进部主任审核：准备资料是否齐全正确d、片区院长：再次审核答辩状。表1： 质量改进部各种外送资料审核会签表资料名称审核人员审 核 意 见签名质量改进部干事当事科室主任质量改进部主任律 师片区院长备 注日期： 年 月 日4、分享按照标准化流程和规范执行，
9、并将改进的措施标准固化，持续监控。附件2 降低非计划性气管插管拔除率1、问题描述2月2日，患者自行拔除气管插管，导致呼吸浅促，面色紫绀。立即进行再次气管插管，存在严重的安全隐患，降低非计划性拔管率迫在眉睫。2、原因分析项目组成员从人、机、法、料、环5个方面去寻找影响查对准确率的可能原因：2.1护士责任心；2.2牵拉；2.3低年资护士知识、经验不足；2.4对躁动病人约束不当，固定欠佳；2.5使用镇静剂时未能达到镇静效果。3、制度流程优化3.1加强宣教：健康教育贯穿护理全过程:对于不配合治疗的患者,应耐心地向患者讲解身上各种管道的作用及重要性,并认真听取患者的倾诉,对经口插管无法通过语言交流表达意
10、愿的患者,可以采用书面文字交流,尽可能地满足患者意愿；3.2实行有效的保护性约束：对于意识不清、躁动的患者应加强保护性约束。床档持续性保护,使用约束带应尽可能地远离患者的手,避免患者不自主乱抓解开而拔管；酌情使用镇静剂:对留置管道耐受程度差、躁动明显者必要时遵医嘱使用镇静剂。3.3加强低年资护士的培训：加强低年资护士对意外拔管的认识,组织意外拔管知识培训,掌握意外拔管的常见原因、危险因素、高危人群以及如何评估患者镇静剂使用安全程度,按照正规程序完成各项护理操作,可以有效降低意外拔管发生率。3.4加强镇静剂使用的管理：对于意识清醒躁动不安者，给予持续镇静，并及时进行Ramsay评分，尽量维持在2
11、4分，4、分享通过项目改进，规范各种管道的管理，并持续改进，防止此类事件的再次发生。附件3 防止使用气压止血机致肢体肿胀1、问题描述患者于因右手外伤在手术室急诊行“断指再植+环指骨折内固定+肌腱、神经吻合术”，期间多次使用止血带进行止血。第二天上午手足外科护士发现该患者右上臂上至肩关节、下至前臂中段极度肿胀。2、原因分析为了减少类似事情的发生，科室召开专题会议，运用头脑风暴法寻找原因及商议有效的解决办法，绘制鱼骨图。根据鱼骨图排列所有原因，科内人员对缺陷产生的主要原因进行投票，每人投5票，按得票高低，选出5个主要原因。2.1手术时间长达8小时，止血带共冲气4次2.2充气时间到达设定时间后因医生
12、强烈要求而延长时间2.3袖带内忖绑扎不平整也是重要影响因素2.4术中术后扩血管药的应用2.5麻醉效果不好3、制度流程优化3.1使用止血带前应检查肢体皮肤功能等状况；3.2袖带的选择：根据病人肢体周径、血压选择袖带规格，成人上肢手术选择6-7厘米宽度的袖带，成人下肢选择选择7-10厘米宽度的袖带；3.3压力的设定:根据血压及肢体周径设定压力：原则上上肢25-40Kpa下肢如使用7厘米宽袖带设定压力为45-60Kpa下肢如使用10厘米宽袖带设定压力为35-50Kpa;3.4止血带帮扎部位：上肢:上臂上1/3，下肢:大腿根部3.5帮扎的方法:帮扎止血带时要两人合作，一人台肢体，将绑止血带部位的皮肤往肢体远端拉，绑上肢止血带时上肢应外展90度3.6内衬的选择：所有手术均使用专用合适尺寸的肢体保护巾后再绑袖带，袖带外包1-2层绷带即可；3.7术中检查肢体有无肿胀，如病人主诉疼痛，即要求医生放松止血带，观察局部肢体有无肿胀；3.8术中止血带到了设定时间后，应立即放气，不得延长止血带充气时间；3.9术毕检查局部皮肤的弹性及有无肿胀，如发现皮肤有水泡、青紫、肿胀等情况时，于交接单的特殊交接栏
