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1、附件1： 档案编号：省别 希望小学资助项目申请书学校名称 县（市）人民政府（盖章）年 月 日填 表 说 明一、项目的申请人为县级人民政府。二、申请建设希望小学资助项目须填写此表。三、本表一式三份，报中国青少年发展基金会、省级青少年发展基金会各一份，县级人民政府成立的希望小学建设项目领导小组办公室自存一份。此表可复制。中国青少年发展基金会制申请人须知1、按国家有关要求对学校进行规划、设计、建设，对建成的学校进行审计和验收，向中国青基会提交审计报告和工程竣工验收备案表。2、学校建成后按照中国青基会要求对学校予以命名。3、申请学校属于教育布局调整后保留学校，至少10年内不会撤并。4、接受中国青基会的
2、报账制规定。5、严格执行中国青基会制定的希望小学建设管理规则。一、现小学情况1、基本情况学校名称 建校时间 年 月通讯地址 省（区、市） 县 乡（镇） 村邮政编码 学校联系电话（区号） （电话） 校长姓名 联系电话（区号） （电话） 手 机 2、建筑设施占地面积 平方米总建筑面积 平方米教 室：总建筑面积 平方米，其中：楼房：建筑面积 平方米，其中： 年建造，属 级危房 平方米 年建造，属 级危房 平方米平房：建筑面积 平方米，其中： 年建造，属 级危房 平方米 年建造，属 级危房 平方米学生宿舍：总建筑面积 平方米，其中：楼房 年建造，属 级危房， 平方米平房 年建造，属 级危房， 平方米教
3、师宿舍：总建筑面积 平方米其中：楼房 年建造，属 级危房， 平方米平房 年建造，属 级危房， 平方米食 堂： 年建造， 属 级危房， 平方米厕 所： 年建造， 属 级危房， 平方米（厕所平均 名师生一个坑位）其它建筑设施： 体育运动场地：有 无 如有，面积 平方米有何设施 3、师生规模学校共计 个年级 个班（不含学前班及幼儿班等）现校址在校生人数（不含下属分校及教学点学生数） 人学生来源覆盖范围：覆盖行政村 个，覆盖面积 平方公里受希望工程资助学生数 人教职工人数 人，其中：公办教师 人，代课教师 人住校教师人数 人住校学生人数 人4、教育教学基本情况教师学历合格率 %，岗位合格率 % 学生入
4、学率 % ，巩固率 % ， 辍学率 %，升学率 %课桌凳配齐率 %教育教学仪器配齐率 %图书拥有量 册电脑设备 台，型号 拥有体育器材情况 是否有上网条件 近两年学校及师生在教育教学方面获县及县级以上奖励情况： 5、学校所在地区情况预计未来五年内全校学生人数约 名，在校住宿学生人数约 名预计未来五年内全校教师人数约 名，在校住宿教师人数约 名如较现时有增减，请说明原因： 未来五年内，学校有否其它进行中或已落实计划但未动工的工程 有 否如有，所需费用为人民币 元，工程内容为： 学校所在地现时农民年人均收入为：县（市）：人民币 元乡（镇）：人民币 元村：人民币 元二、现学校有关背景及需要资助的理由（限500字）
