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1、2020 4 23 调脂药分类及应用原则 中山医科大学附属第一医院心内科陈国伟教授 2020 4 23 冠心病的主要危险因素 高血压 年龄 冠心病家族史 血脂紊乱 吸烟 糖尿病 不可改变的 可改变的 NCEP Circulation1994 89 1329 1445 EurHeartJ1994 15 1300 1331 WoodDetal EurHeartJ1998 19 1434 1503 冠心病 2020 4 23 降脂治疗 递减定律 25 9 20 15 10 5 0 8 7 6 5 4 3 0 2 1 9 4 8 胆固醇 mM 冠心病6年死亡率 每减低50mg避免发生的事件 Sourc
2、e MRFIT 2020 4 23 30 33 29 28 22 40 30 20 10 0 LDL C 脑卒中 总死亡率 可信限未报告 95 CI 14 41 95 CI 16 37 95 CI 12 31 HebertPRetal JAMA 1997 278 313 321 降低LDL C对冠心病事件和总死亡率的影响 非致死性 致死性冠心病 心血管疾病死亡率 2020 4 23 一 代谢紊乱的危害 流行性发病 发病人数众多 糖调节受损人群 IGR DM IGT IFG 增长了数十倍 0 3 0 7 9 2 10 5 1978年 上海 钟学礼 2000年 上海 贾伟平 患病率 IGT IFG
3、 DM 2020 4 23 1 正常情况下的脂质代谢 CMVLDL 脂肪组织 残粒 肝脏 HL HDL CETP 胰岛素抑制 肝脏 HL 小肠 毛细血管内皮 LPL 胰岛素促进 FFA TG LDL 胰岛素抑制 FCTG 2020 4 23 2 协同性致动脉粥样硬化 AdaptedfromHallerH DiabResClinPract1998 40 S43 S49 血管壁损害 AS 2020 4 23 一 注重多重危险因素糖尿病是CHD的等危症 应用Framingham预测则推断10年CHD绝对危险 检出具有多种危险因素的患者以便加强治疗确定具有多种代谢性危险因素 代谢综合征 的患者 加强治
4、疗性生活方式改变 TLC NCEPATPIII新特征 2020 4 23 发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同 10年内患 硬性 hard CHD 20 HardCHD 心肌梗死 冠脉死亡 动脉粥样硬化的其他临床表现形式 周围动脉疾病 腹主动脉瘤和症状性颈动脉病 糖尿病存在多项危险因素 估计10年内患冠心病的危险性 20 CHD等危症 2020 4 23 中国人的血脂状况 中美协作研究 北京 广州 1983 1985年男性和女性 年龄35 44岁 无论男性还是女性 胆固醇水平均较低 TC均值为175mg dl 4 5mmol L LDL C均值为100mg dl 2 6mmol L HD
5、L C均值为男性为51mg dl 1 3mmol L 女性为55mg dl 1 42mmol L 血脂异常率 20 的人TC200 240mg dl 5 2 6 2mmol L 7 10 的人TC 240mg dl 6 2mmol L 25 的男性HDL C 35mg dl 0 9mmol L 女性 45mg dl 1 2mmol L BMI 吸烟 饮食及运动与血脂水平相关 PRC USResearchGroup Circulation1992 85 1083 96 Taoetal IntJEpidemiol1992 21 893 903 Zhouetal IntJEpidemiol1995
6、24 528 34 8 8 8 8 2020 4 23 8 13年冠心病死亡的危险度 年龄和性别校正 上海 1972 1986 中国人胆固醇与冠心病的关系 ChenZetal BMJ1991 303 276 82 N 9021 冠心病死亡 43 Chi2fortrend 8 35 P 0 01 总胆固醇 mmol L 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 1 2 1 4 1 6 1 8 4 63 180 危险度 2020 4 23 糖尿病 危险性与冠心病相当Framingham10年冠心病危险预测 NCEPATPIII的部分特征 NCEPATPIII指南 JAMA 2001 285 2486
7、 2497 考察多种危险因素 最佳水平的LDL胆固醇 100mg dL 原为 100mg dL低水平的HDL胆固醇为 40mg dL 原为 35mg dL 脂质和脂蛋白分类修订 推荐进行完整的脂蛋白谱检查 TC LDL HDL TG 第二选择 空腹TC和HDL 如果TC 200mg dL或HDL 40mg dL 继续进行脂蛋白谱检查 筛查 检测的新建议 2020 4 23 CHD或100to 130等同CHD 2 危险因素130to 1600 1危险因素160to 190 NCEPATPIIILDL胆固醇治疗目标及治疗建议 权威人士对何时开始药物治疗 意见尚未统一 本类指没有冠心病的临床表现但
8、具有冠心病事件相似危险的患者 如糖尿病 多危险因素或其他形式的动脉粥样硬化性疾病如外周动脉疾病 NCEPATPIIIgiudeline JAMA 2001 285 2486 2497 开始治疗性生活方式改变 目标 开始药物治疗 LDL胆固醇水平 mg dL 2020 4 23 大多数患者没有达到NCEPATPII的治疗目标 达到NCEPATPIILDL胆固醇治疗目标的患者 PearsonTAetal ArchInternMed 2000 160 459 467 低危 n 1143 高危 n 2285 冠心病 n 1460 全部患者 N 4888 68 37 18 38 2020 4 23 AT
9、P 根据近期临床研究修订的方案 危险分层 目标开始 考虑药物治疗 高危 或 可选目标 可考 虑药物治疗 中等高危 个以上危险因素 年危 可考虑药物治疗 中危 个以上危险因素 年危险 低危 危险因素 可选择降低 药 2020 4 23 降脂目标 血脂异常防治建议 2020 4 23 1999年京 沪 穗三大城市17家三甲医院 1000例心血管 内分泌及神经内科 总达标只有10 心血管内科只有5 1 2000年L TAP12省市2217例高TC患者总达标24 8 冠心病达标15 8 降脂达标调查 2020 4 23 一级预防 血脂异常的治疗 2020 4 23 二级预防 血脂异常的治疗 2020
10、4 23 高脂血症患者 尤其是冠心病或其他部位已有动脉粥样硬化者 经非药物治疗后 血脂仍不能恢复到理想水平者 应给予调脂治疗 1 2020 4 23 调脂药物治疗应考虑的问题 治疗目标 全面纠正脂蛋白异常 三联症 最终改善预后 提高生存质量 evidence 是否利于致AS血脂谱的改变 LDL 药物作用是否不利于糖代谢 种类 联合治疗的利与弊 单独为主 兼顾全面 病人的耐受性 经济负担 副作用 2020 4 23 调脂药分类 甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 HMG CoA 简称他汀类 2 2020 4 23 目前最理想降血清总胆固醇 TC 和LDL C 兼降TG和升高HDL C 2020 4 2
11、3 立普妥抑制HMG CoA还原酶 HMG CoA还原酶抑制剂 抑制胆固醇合成 LDL受体上调 VLDL生成减少 LDL转移和代谢增加 能转化成LDL的VLDL减少 降低TC LDL C 和TG 2020 4 23 HO O H CH3 H3C O H O 康帕丁 内皮功能 血小板聚集 PAI 1 血粘度 组织因子 sE 选择蛋白 细胞增殖 细胞移行 氧化细胞保护作用免疫抑制 NO合成 多重作用 药物类别特有 单个药物特有 大规模临床试验 动物和试验室研究 发展类似物 扩大作用范围 降TG作用 明显 LDL C中度 HDL C 胆固醇合成抑制剂 发展成为降胆固醇药物 O Davignon Pe
12、rsonalcommunication 1998 他汀类药物的多重作用 2020 4 23 2020 4 23 即使TC正常 低水平HDL胆固醇仍能增加冠心病危险 Framingham心脏研究 HDL胆固醇和TC水平对CHD危险的影响 受试者年龄为48至83岁之间 CastelliWPetal JAMA 1986 256 2835 2838 40 40 49 50 59 60 200 230 259 200 229 260 HDL胆固醇 mg dL TC mg dL 冠心病的14年发病率 11 24 11 91 12 50 11 91 6 56 4 67 9 05 5 53 4 85 4 15
13、 3 77 2 78 2 06 3 83 10 7 6 6 2020 4 23 临床试验 5年心梗发生率 危险性 115 150 142 192 94 139 112 150 122 188 35 31 23 24 34 事件 终点LDL 基础LDL 无冠心病 一般胆固醇水平 低HDL胆固醇水平 冠心病 无冠心病 高胆固醇水平 22 6 13 2 15 9 7 9 2 8 4S CARELipid WOSCOPS AFCAPS TexCAPS 4s Lancet94 344 1383 89 CARE 1001 09 LIPID NEJM98 339 1349 57 AFCAPS TexCaps
14、 JAMA98 279 1615 22 WOSCOPS NEJM95 333 1301 07 LDL下降幅度 35 25 32 26 23 冠心病 高胆固醇水平 2020 4 23 5项大规模临床试验的共同特点 北欧辛伐他汀生存研究 4S 西苏格兰冠心病预防研究 WOSCOPS 冠心病事件复发研究 CARE 普伐他汀对冠心病的长期干预 LIPID 空军 得州冠状动脉粥样硬化研究 AFCAPS TexCAPS 试验所采用的调脂药物都是他汀类 TC LDL C和TG都有降低 HDL C有升高 其中特别显著的是LDL C有大幅度的降低 冠心病死亡率和致残率明显降低 尤其是总体死亡率显著降低 对脑血管
15、事件疗效也相当显著 非心血管病死亡率 如癌症 自杀等 并未增加 肯定了应用他汀类药物进行降脂治疗的临床益处 4S ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup 1994 344 1301 1307 WOSCOPS NewEnglJMed1995 333 20 1301 1307 CARE GoldbergRBetal Circulation1998 98 2513 2519 LIPID NEJM1998 339 1349 57 AFCAPS TexCAPS DownJRetal JAMA1998 279 20 1615 1622 2020 4 23 常用药
16、 辛伐他汀 simvastatin 舒降之 Zocor 20 40 d普伐他汀 普拉固 pravastatin Pravachol 10 20mg d氟伐他汀 来适可 fluvastatin Lescol mg d 2020 4 23 阿伐他汀 atorvastatin Lipitor 10 80mg d洛伐他汀 lovastatin Mevinolin 20 80mg d西立伐他汀 拜斯亭 cerivastatin Lipobay 0 1 0 3mg d因肌溶解停用美伐他汀 mevostatin Mevacor 20 40mg d罗苏伐他汀 rosuvastatin 最近因副作用受到争议 2020 4 23 现有他汀类达到 降低幅度所需剂量 标准量 药物剂量 降低百分比 阿托伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 罗苏伐他汀 所估计的 降低幅度是基于美国 批准的名产品说明书 这些药可用到最大量 在标准剂量之上 剂量加倍可再降低 罗伐他汀 最大剂量为 的疗效是在 报告 疗效基础上减去 估计的 2020 4 23 贝特类 贝丁酸类 3 2020 4 23 贝特类对血脂代谢的影响
