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1、Acid basedisturbance 第四章酸碱平衡紊乱 中山大学基础医学院病理生理学教研室那晓东 酸碱平衡紊乱 酸碱过负荷 不足或调节障碍致使体液酸碱稳态破坏如动脉血pH 7 45或 7 35 酸碱平衡 机体通过调节 维持体液pH值在相对恒定范围的过程 如动脉血pH7 35 7 45 第一节酸碱物质的来源及调节 体液酸碱物质的来源酸碱平衡的调节 一 体液酸碱物质的来源 酸 能提供H 的化学物质 如 HClH2SO4H2CO3NH4 挥发性酸 H2CO3 CO2 H2O CO2 CO2 CO2 固定酸 H2SO4H3PO4尿酸甘油酸丙酮酸乳酸三羧酸酮体 碱 能接受H 的化学物质 如 OH
2、HCO3 Pr 来源 物质代谢 氨基酸脱氨基 二 酸碱平衡的调节 血液的缓冲作用肺的调节细胞内外离子交换的调节作用肾的调节 细胞外液 细胞内液 血液的缓冲作用 缓冲系统 由弱酸和其共扼碱构成的具有缓冲酸或碱能力的混合溶液体系 H2CO3H HCO3 弱酸 共扼碱 NaHCO3H2CO3 Na2HPO4NaH2PO4 NaPrHpr KHPO4KH2PO4 KHCO3H2CO3 Hb O2 HHb O2 H2PO4 H HPO42 HPrH Pr 肺的调节 肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度 来维持血浆pH相对恒定 组织细胞的调节作用 组织细胞 肾脏的调节 肾脏通过排酸 H 或固定酸 以及
3、重吸收碱 HCO3 对酸碱平衡进行调节 近曲小管和集合管泌H 重吸收HCO3 Na 毛细血管近曲小管上皮细胞肾小管腔 集合管上皮细胞毛细血管 H2O CO2 H2CO3 尿胺的形成 Na HCO3 H H2CO3 H Cl 毛细血管近曲小管上皮细胞肾小管腔 集合管上皮细胞毛细血管 NH3 NH3 NH4 NH4 谷氨酰胺酶 第二节酸碱平衡紊乱的类型及常用指标 酸碱平衡紊乱的分类常用检测指标及其意义 一 酸碱平衡紊乱的分类 血液正常pH范围 7 35 7 45 HCO3 H2CO3 20 1 H2CO3 呼吸性酸中毒血液pH 酸中毒 HCO3 代谢性酸中毒 H2CO3 呼吸性碱中毒血液pH 碱中
4、毒 HCO3 代谢性碱中毒 二 反映酸碱平衡状况的常用指标 pH值 动脉血CO2分压 PaCO2 标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 SB AB 缓冲碱 BB 碱剩余 BE 阴离子间隙 AG pH值和H 离子浓度 7 40 7 35 7 45 判断是否存在酸碱平衡紊乱不能确定酸碱平衡紊乱的类型 动脉血CO2分压 PaCO2 是血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力 反映肺的通气状态 PaCO2与肺的通气量成反比 正常值 40mmHg 33 46 PaCO2 呼酸或代偿后的代碱PaCO2 呼碱或代偿后的代酸 标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 标准碳酸氢盐 standardbicarbonate SB 全血
5、在标准状态下所测得的血浆HCO3 含量 正常值 24mmol L 22 27 SB 代酸或肾代偿后的呼碱SB 代碱或肾代偿后的呼酸 实际碳酸氢盐 actualbicarbonate AB 隔绝空气的血标本在实际状态下测得的HCO3 含量 缓冲碱 bufferbase BB 包括血液中一切具有缓冲作用的阴离子总和 正常值 45 52mmol L 48 碱剩余 baseexcess BE 在标准条件下 用酸或碱滴定全血标本至pH7 40时所需的酸或碱的量 正常值 3 0 3 0mmol L 反映代谢性因素的变化BE负值 代谢性酸中毒BE正值 代谢性碱中毒 用酸滴定 正值 碱过多用碱滴定 负值 酸过
6、多 阴离子间隙 aniongap AG 血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值 Na UC Cl HCO3 AG AG UA UC Na Cl HCO3 140 104 24 12mmol L 10 14 UA AG 16mmol L AG增高型代谢性酸中毒磷酸盐 硫酸盐 乳酸 酮体 水杨酸 甲醇中毒 常用指标的意义 pH酸碱度PaCO2ABSBBBBEAG代谢性酸中毒 呼吸性因素 代谢性因素 第三节单纯性酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒 一 代谢性酸中毒 metabolicacidosis 概念 ECF H 和 或HCO3 丢失引起血浆 HCO3 为特征的酸
7、碱平衡紊乱 原因和机制 代谢性酸中毒的分类 AG增高型代谢性酸中毒AG正常型代谢性酸中毒 AG增高型代酸正常AG正常型代酸 乳酸 酮症 水杨酸酸中毒肾功能障碍 轻 中度肾衰肾小管酸中毒CA抑制剂含氯酸性盐 机体的代偿调节 血液及细胞内外离子交换的调节作用肺的代偿调节作用肾的代偿调节作用 血液及细胞内外离子交换的缓冲调节 血液的缓冲 H H HCO3 H2CO3 CO2 H2O 肺 H Buffer HBuf 缓冲作用即刻发生 HCO3 被不断消耗 2 4小时起作用 易引起高钾血症 细胞内外离子交换的缓冲作用 外周化学感受器 肺的调节 H 呼吸中枢兴奋 呼吸频率幅度 CO2排出 作用迅速强大 3
8、0分钟见效 12 24小时达高峰最大极限 PaCO2 10mmHg PaCO2 肾脏的代偿调节作用 pH HCO3 重吸收 HCO3 生成 泌NH4 CA活性 谷氨酰胺酶活性 排出H HCO3 泌H 起效慢 3 5天达高峰效率高 作用持久由肾脏疾病引起者代偿作用差 常用指标的变化趋势 原发性变化 SB AB BB BE负值 pH 继发性变化 PaCO2 AB SB血 K 代酸对机体的影响 防治原则 防治原发病纠正水 电解质紊乱 血钾 血钙 恢复血容量改善肾功能碱性药物的应用轻症口服补碱 碳酸氢钠 重症血气监护下分次补碱 量宜小不宜大 二 呼吸性酸中毒 respiratoryacidosis 概
9、念 CO2排出障碍 吸入 引起血浆 H2CO3 为特征的酸碱平衡紊乱 原因和机制 呼吸性酸中毒的分类 急性呼吸性酸中毒急性气道阻塞急性心源性肺水肿中枢 呼吸肌麻痹引起的呼吸暂停慢性呼吸性酸中毒慢性阻塞性肺部疾病 COPD 肺广泛纤维化肺不张 机体的代偿调节 细胞内的缓冲代偿调节作用肾的代偿调节作用 细胞内的缓冲调节 作用迅速缓冲作用有限不能完全代偿 CO2 H2O H HCO3 Hb HHb CO2 H2O H2CO3 CA K Cl 肾脏的代偿调节作用 pH HCO3 重吸收 HCO3 生成 泌NH4 CA活性 谷氨酰胺酶活性 排出H HCO3 泌H 起效慢 3 5天达高峰效率高 作用持久轻
10、 中度慢性呼酸可能代偿 常用指标的变化趋势 原发性变化 PaCO2 pH AB SB继发性变化 SB AB BB 呼酸对机体的影响 呼酸对机体的影响 防治原则 防治原发病去除呼吸道梗阻兴奋呼吸中枢使用人工呼吸器改善通气功能 PaCO2慎用人工呼吸器肾功能正常者慎用碱性药物 三 代谢性碱中毒 metabolicalkalosis 概念 ECF HCO3 和 或H 丢失引起血浆 HCO3 为特征的酸碱平衡紊乱 原因和机制 代谢性碱中毒的分类 盐水反应型代谢性碱中毒胃液丢失 使用利尿剂 ECF 血钾 血氯 肾排HCO3 补充等张或半张盐水盐水抵抗型代谢性碱中毒全身性水肿原发性醛固酮增多症血钾 Cus
11、hing综合征 代碱时机体的代偿调节 血液及细胞内外离子交换的调节作用肺的代偿调节作用肾的代偿调节作用 血液及细胞内的缓冲调节 血液的缓冲 OH H HCO3 H2CO3 H Buf HBuf 缓冲作用即刻发生 HCO3 H2O K 2 4小时起作用 易引起低钾血症 H 细胞内外离子交换的缓冲作用 外周化学感受器 肺的调节 H 呼吸中枢抑制 呼吸频率幅度 CO2排出 作用迅速 24小时达高峰代偿作用极限 PaCO2 至55mmHg pH PaCO2 肾脏的代偿调节作用 pH HCO3 重吸收 HCO3 生成 泌NH4 CA活性 谷氨酰胺酶活性 排出H HCO3 泌H 起效慢 3 5天达高峰缺氯
12、 缺钾 醛固酮 泌H 尿呈酸性 反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势 原发性变化 SB AB BB BE正值 pH 继发性变化 PaCO2 AB SB血 K 代碱对机体的影响 代碱对机体的影响 防治原则 四 呼吸性碱中毒 respiratoryalkalosis 概念 肺通气过度引起血浆 H2CO3 原发性 为特征的酸碱平衡紊乱 原因和机制 呼吸性碱中毒的分类 急性呼吸性碱中毒人工呼吸机使用不当高热低氧血症慢性呼吸性碱中毒慢性颅脑疾病肺部疾病肝部疾病 呼碱时机体的代偿调节 细胞内的缓冲代偿调节作用肾的代偿调节作用 细胞内的缓冲调节 CO2 H2O H HCO3 Hb HHb CO2 H2O H2C
13、O3 CA K Cl 肾脏的代偿调节作用 pH HCO3 重吸收 泌NH4 PaCO2 排出H HCO3 泌H 起效慢 3 5天达高峰效率高 作用持久 反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势 原发性变化 PaCO2 pH AB SB继发性变化 SB AB BB BE负值 呼碱对机体的影响 防治原则 防治原发病精神性通气过度者 酌情使用镇静剂手足搐搦者 静脉注射葡萄糖酸钙 单纯性酸碱平衡紊乱小结 第四节混合型酸碱平衡紊乱 双重性酸碱平衡紊乱三重性混合型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱 酸碱一致型1 呼酸并代酸 原因严重通气障碍 呼酸 持续缺氧 代酸心跳呼吸骤停慢性阻塞性疾病并心衰或
14、休克糖尿病酮症酸中毒并肺部感染致呼衰特点严重失代偿SB AB BB均 AB SBAG 血钾 2 呼碱并代碱 通气过度 酸碱混合型1 呼酸并代碱 2 代酸并呼碱 3 代酸并代碱 二 三重性酸碱失衡 呼酸并高AG代酸 代碱PaCO2 AG 16mmol L HCO3 Cl 呼碱并高AG代酸 代碱PaCO2 AG 16mmol L HCO3 可高可低 Cl 第五节分析判断酸碱平衡紊乱的方法 单纯型酸碱平衡紊乱的判断混合型酸碱平衡紊乱的判断 一 单纯性酸碱平衡紊乱的判断 单纯性酸碱平衡紊乱的代偿范围 二 混合型酸碱平衡紊乱的判断 代偿调节的方向性1 PaCO2与HCO3 变化方向相反为酸碱一致型酸碱平
15、衡紊乱2 PaCO2与HCO3 变化方向一致为酸碱混合型酸碱平衡紊乱 代偿预计值和代偿限度 肾衰患者因无尿放置导尿管后 出现低血压和发热 尿中有大量白细胞和细菌 血气检查 pH7 32 PaCO220mmHg HCO3 10mmol L 分析酸碱平衡紊乱的类型 分析 pH HCO3 肾衰 代酸PaCO2 预计代偿 PaCO2 1 2 HCO3 2 16 8 2PaCO2 40 16 8 2 21 2 25 2 PaCO2 预计代偿值 代酸并呼碱 以AG值判断代酸的类型及混合型酸碱平衡紊乱 肺心病 呼衰并肺性脑病患者 经利尿剂处理 血气及电解质检查 pH7 43 PaCO261mmHg HCO3 38mmol L Na 140mmol L Cl 74mmol L 分析酸碱平衡紊乱类型 分析 原发性PaCO2 呼酸 HCO3 预计代偿 HCO3 0 35 PaCO2 3 7 35 3 HCO3 24 7 35 3 31 35 3 HCO3 预计代偿值 呼酸并代碱AG 140 38 74 28 呼酸并AG 代酸和代碱 本章小结 掌握 四种酸碱紊乱的名词解释机体对酸碱平衡的调节作用酸碱平衡常用指标的正常值与意义四种酸碱紊乱的病因 主要指标变化 机体的代偿调节和对机体的影响单纯性酸碱平衡紊乱的判断熟悉 四种酸碱紊乱防治的病理生理学基础 Thankyou
