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1、黑林小学学生心理健康情况调查表编号：填表日期： 年 月 日亲爱的同学：感谢您参加在中小学心理健康状况调查！在您正式回答问卷以前，请仔细阅读下列调查说明：1、中小学生的心理健康状况，直接关系到他们现在和将来的健康和成长，必须引起所有教育工作者和全社会的高度重视。这项调查就是为了全面了解在中小学生当前的心理健康状况，了解影响他们心理健康的因素，帮助教育行政部门、学校和教师采取相应的措施，改善学校的教育环境， 让 每一个同学生活得愉快、 轻松、促进每一个同学得健康与成长。2、这项调查由五份问卷组成。其中 “学生一般情况调查表”中的一些内容，可能教师会布置你们回去问你们的家长。其他绝大部分要请你们自己
2、来回答。这项调查内容较多，也较长了一点，会给你们带来一些辛苦。但是，只有这样才可以比较全面地收集到信息，了解到情况，使我们能分析、 归纳 出符合实际情况的结论。只有这样的结论才是科学的。3、您作为中小学生的代表、所提供的有关自己的 资料非常重要的科学价值。因此，按照各个具体问题，根据自己的实际情况实事求是地回答问卷是非常重要的，以免我们得出错误的结论，不利于同学们的健康与成长。4、对您所提供的各种个人资料，我 们将绝对保密。为此，我们制定了详细的调查规则和保密措施，对所有组织调查的老师进行了培训和教育。也不要求您一定要写上自己的姓名，决不针对任一调查的同学作出个人结论，更不会因您提供的资料影响
3、您学习成绩的评定和其他评定，敬请放心。5、五份问卷绝大部分的问题只要您根据自己的情况打“”，基本上不需您写多少之。在做每份问卷前，不要急于回答， 请仔细听组织调查 的老师说明，根据老师的批导进行。若有不清楚的地方，请举手问老师。一般情况调查表填写日期 年 月 日（填表注意：有的栏目，请 在相应的中打“”）姓名（ 可 不 填 ） 性别 出生 民族年级 小学 中学 一年级 二年级 三年级 四年级 六年级目前健康状况 很好 良好 普通 较差 很差 若差，请描述曾患特殊疾病 无 脑炎 癫痫 心脏病 小儿麻痹 哮喘 过敏症 肺结核 其他本人概况是否独生子女 是 否 同胞人数： 本人排行：父母年龄 父：
4、年出生 母： 年出生 父母去世备注 年去世父母教育程度父 1、不 识 字 2、识 字 (未 入 学 ) 3、小 学 4、初 中 5、高 中 （中 专 ） 6、大 专 7、本 科母 父母职业身份父 1、工人 2、农名 3、个体经商者 4、知识分子 5、干部 6、军人 7、其他母 父母关系 1、和睦； 2、经常吵架 3、 分居；4、离异；5、其他家庭情况 父母休闲娱乐 父 1、看电视 2、打牌下棋 3、看书读报 4、聊天 5、外出 6、其他 母 本人居住 1、住在家里 2、寄住亲友家 3、住校 4、其他 本人感受家庭气氛1、宁静 2、嘈杂3、舒畅 4、压抑你想描述下马？若您上学期间不住在父母处或父
5、母离异又建立家庭， 请填写下 栏1、年龄： 年出生 2、受教育程度： 3、职业：监护人情况4、与本人关系： 1、爷爷、奶奶 2、外公、外婆；其他1、继父；继母； 2、年龄： 出生；3、受教育程度： 继父继母情况4、职业： 5、与生父或母关系：参加课外学科学习班1、 2、 3、 参加课外转长学习班1、书法 2、绘画 3、乐器 4、体育 5、其他学习情况上学期期末（或入学）考试成绩1、语文： 2、数学： 3、外语： 4、社会： 5、体育： 6、其他： 备注A、艾林克个性 问卷（EPQ）答案表请检查一下，您所用的题目本应是“A 、艾林克个性问答卷（EPQ ）”1 是， 否 23 是， 否 45 是，
6、 否 67 是， 否2 是， 否 24 是， 否 46 是， 否 68 是， 否3 是， 否 25 是， 否 47 是， 否 69 是， 否4 是， 否 26 是， 否 48 是， 否 70 是， 否5 是， 否 27 是， 否 49 是， 否 71 是， 否6 是， 否 28 是， 否 50 是， 否 72 是， 否7 是， 否 29 是， 否 51 是， 否 73 是， 否8 是， 否 30 是， 否 52 是， 否 74 是， 否9 是， 否 31 是， 否 53 是， 否 75 是， 否10 是， 否 32 是， 否 54 是， 否 76 是， 否11 是， 否 33 是， 否 55
7、是， 否 77 是， 否12 是， 否 34 是， 否 56 是， 否 78 是， 否13 是， 否 35 是， 否 57 是， 否 79 是， 否14 是， 否 36 是， 否 58 是， 否 80 是， 否15 是， 否 37 是， 否 59 是， 否 81 是， 否16 是， 否 38 是， 否 60 是， 否 82 是， 否17 是， 否 39 是， 否 61 是， 否 83 是， 否18 是， 否 40 是， 否 62 是， 否 84 是， 否19 是， 否 41 是， 否 63 是， 否 85 是， 否20 是， 否 42 是， 否 64 是， 否 86 是， 否21 是， 否 4
8、3 是， 否 65 是， 否 87 是， 否22 是， 否 44 是， 否 66 是， 否 88 是， 否P E N L 请您检查下，有没有漏答或错误的题目B.心理健康诊断问卷（MHT）答题表请先在这里做例题1 a b2 a b请检查一下，您所用的题 目本应是“B”。心理健康 诊断问卷（MHT）。A 17 a b 34 a b 50 a b 67 a b 83 a b1 a b 18 a b 35 a b 51 a b 68 a b 84 a b2 a b 19 a b D 52 a b 69 a b 85 a b3 a b 20 a b 36 a b 53 a b 70 a b 86 a b
9、4 a b 21 a b 37 a b 54 a b G 87 a b5 a b 22 a b 38 a b 55 a b 71 a b 88 a b6 a b 23 a b 39 a b F 72 a b 89 a b7 a b 24 a b 40 a b 56 a b 73 a b 90 a b8 a b 25 a b 41 a b 57 a b 74 a b 91 a b9 a b C 42 a b 58 a b 75 a b 92 a b10 a b 26 a b 43 a b 59 a b 76 a b 93 a b11 a b 27 a b 44 a b 60 a b 77 a b
10、 94 a b12 a b 28 a b 45 a b 61 a b 78 a b 95 a b13 a b 29 a b E 62 a b 79 a b 96 a b14 a b 30 a b 46 a b 63 a b 80 a b 97 a b15 a b 31 a b 47 a b 64 a b H 98 a bB 32 a b 48 a b 65 a b 81 a b 99 a b16 a b 33 a b 49 a b 66 a b 82 a b 101 a bA B C D E F G H请检查一下，有没有漏答或答错的题目为您保密！谢谢您的支持与合作！小学生生活事件量表亲爱的同学
11、：下面是每个同学日常生活中都可能遇到的一些事情。这些事情可能会对您的精神（如您的心情、感受等等）产生影响，比如感到紧张、着急、害怕、不安、心里闷得慌、苦恼等等，不同得事情 对您精神影响的程度也可能是不一 样的 ，有的可能只是轻度的影响，有的可能是中度的影响，有的可能是偏重的影响，有的甚至是严重的影响，当然，也有可能是无影响的。回答问卷时，请顺序按照表中列出的事情回忆一下，最近一年内（12 个月内）有没有遇到这事情。如果您没有遇到，请在“未发生” 栏中打“”；如果您遇到了，就请在“发生”栏中打“”，这时 ，还请按这件事对您精神影响的情况，在“精神影响程度”栏中选择 一个适合您实际 情况的影响程度
12、相应 的栏中打“”。请注意，表中列出的事情都要回答，不要漏答。如果您认为还有其他事情对您精神有影响，值得一提的话，请在表的最后“ 其它”栏的空格中写出来，并在相应的精神影响程度栏 中打“” 。是 否 发 生 精神影响程度生活事件名称 0未发生1发生0无影响1轻度2中度3偏重4严重备注1、学习难度加大，非常困难2、学习成绩波动，班级中排名变化3、学习（作业）负担加重，应付不了4、主要测验或考试失败5、竞 赛 失 利 （含 学 习 、体 育 、文 艺 等 各 类 竞 赛 ）6、评 选 落 空 （如 ：三 好 生 、优 秀 生 、班 队 干 部 等 ）7、被人误会、错怪、告状或瞎 议论8、受到同学或
13、老师歧视、排斥9、当你丢面子、名誉受损害10、受老师责罚、提嘎或与老师发生矛盾11、调换座位或调换小组12、受学校处分13、转学或休学14、因 为 上 学 等 原 因 离 开 父 母 住 在 亲 戚 、朋 友 家15、家庭经济困难，难以支付学习费用16、住房紧张或家中无学习场所17、住所搬迁18、父 或 母 长 期 离 开 外 出 （如 打 工 、在 外 地 工 作 、出 国 ）是 否 发 生 精神影响程度生活事件名称 0未发生1发生0无影响1轻度2中度3偏重4严重备注19、父母不和，关系紧张20、父母离婚21、父母再婚，来了继父或继母22、受父母责罚、体罚或与父母发生矛盾23、本人睡眠、饭食等生活规律重大改变24、与好朋友发生矛盾25、与其他同学发生矛盾26、与别人打架或被别人打伤27、本人急病、重病或重伤28、家庭成员死亡29、家庭成员急病、重病或重伤30、好 朋 友 （同 不 ，他 人 ）急 病 、重 病 或 重 伤31、好朋友（同不，他人）死亡32、失窃或财务损失33、受到意外惊吓或发生事故或灾害34、被派出所叫去咨询如果您觉得还有事情值得一提，请填写：35、36、其它37、父母教养方式评价量表亲爱的同学：您一定知道，父母的教养
