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1、鼻内镜下鼻中隔再次手术的临床分析摘要：目的分析鼻内镜下鼻中隔再次手术的临床经验。方法对27例鼻中隔偏曲矫正术后效果不满意患者再次行矫正手术，针对不同情况采用相应切口，仔细分离黏软骨膜及粘连带，矫正偏曲。同时行相应手术矫正鼻甲肥大、鼻窦炎等。结果术后随访6个月2年，患者鼻中隔偏曲再次矫正后鼻腔通气较前改善，鼻出血、过敏性鼻炎等症状均有缓解，未发生明显的鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷等并发症。结论鼻内镜下鼻中隔再次矫正术视野清楚、手术彻底、安全性好。 /1/view-12412689.htm关键词：鼻中隔偏曲；手术；鼻内镜；下鼻甲鼻中隔偏曲是引起鼻堵、头痛及鼻出血等症状的常见原因，当出现相关的临床症状后，需
2、要行鼻中隔偏曲矫正手术。由于手术条件、麻醉、患者配合及术者原因等，部分患者在术后症状不能缓解，在检查确诊仍有鼻中隔偏曲后，需要再次手术治疗，但是由于此前手术引起鼻中隔结构的改变，因而手术存在一定的难度和风险。鼻内镜下鼻中隔再次矫正手术提高了手术的安全性和效果1，我科于2010年5月2013年9月共完成鼻内镜下鼻中隔再次手术27例，现汇报如下。1资料与方法1.1一般资料27例患者中男性17例，女性10例，年龄2565岁，平均年龄45.5岁。鼻中隔手术后6个月22年，其中单纯鼻中隔手术19例，同时行鼻窦开放术8例。手术时全身麻醉16例，局部麻醉11例，其中18例为鼻内镜下手术，9例为传统额镜下手术
3、。临床症状表现为鼻堵14例，反复鼻干、鼻出血3例，头痛不适3例，反复涕后流2例，另外5例患者具备两种或以上的症状。鼻内镜及鼻窦CT检查显示高位偏曲19例，前部脱位并偏曲3例，棘突2例，C型偏曲3例，S型偏曲2例，6例患者有上颌骨鼻嵴偏斜及突起，7例患者有下鼻甲肥大，4例患者合并慢性鼻窦炎。鼻内镜下检查鼻腔通畅，但是患者仍然感觉鼻腔堵塞、头痛的患者不包含在本组病例中。对于鼻涕倒流及伴有过敏性鼻炎的患者，术者向其及家属着重说明术后现有症状不能缓解甚至加重的可能性。1.2手术器械采用Wolf 鼻内镜及图像显示系统，其他包括吸引剥离子、鼻中隔手术常规器械等。1.3方法所有手术均在全身麻醉下进行。患者取
4、仰卧位，头略偏向右侧。用浸有1%麻黄素和0.1%肾上腺素的棉片收缩双侧鼻腔，首先用剥离子轻轻触碰鼻中隔，质地较软的地方为曾经的手术区域，而较硬的地方为两层黏膜间有间隔。以1%利多卡因和0.1%肾上腺素溶液行鼻中隔两侧黏软骨膜下浸润麻醉。根据偏曲情况做不同切口。如果仅仅鼻中隔中部软骨缺损，则可以沿软骨缺损前切开黏软骨膜，切口要能够保证手术视野暴露。如果软骨缺损较大，则在需要矫正部位的周边做切口。鼻中隔前端脱位时切口要在鼻中隔前方，正对脱位软骨。切开黏软骨膜后需要术者仔细分离，步骤与常规鼻中隔矫正手术类似，必要时保留部分软骨及骨质，尽量不分离已经粘连的中隔黏膜。但是如果需要通过粘连区，就需要仔细观
5、察两侧黏膜的状态，必要时采用锐性分离，尽量保证黏膜无破损。单侧黏膜破损的未进行处理，双侧对穿的破损行缝合术。鼻中隔前端脱位患者在暴露软骨后进行修整，并将软骨恢复于正常位置，采用脑胶固定。有鼻窦炎手术指征的同时行鼻窦开放术，有鼻甲肥大的患者行鼻甲成形术。伴有头痛的患者，结合术前CT表现，在鼻中隔矫正后，将与鼻中隔接触的中鼻甲或上鼻甲行外移术或成形术。术后双侧鼻腔填塞膨胀海绵，48h后取出。2结果2.1疗效评定标准2按照孙传行等鼻中隔偏曲矫正手术的标准，其中治愈: 鼻中隔偏曲矫正，创口愈合，症状消失，无并发症；好转: 鼻中隔偏曲矫正，创口愈合，鼻腔通气不畅，偶有头胀不适等，无并发症；无效: 鼻中隔
6、偏曲矫正不满意，鼻腔通气未改善，鼻塞、头痛等症状仍存在。2.2结果术后随访6个月2年，所有患者鼻中隔偏曲均得到矫正，鼻腔通气较前改善，未发生明显的鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷等并发症。术前伴有头痛、鼻干及鼻出血的患者，术后症状消失，而3例有鼻涕后流的患者症状均有改善，但其中1例3个月后再次发生涕后流。伴有变应性鼻炎的患者术后症状有明显缓解。鼻窦炎患者鼻腔鼻堵及分泌物情况均减轻。3讨论鼻中隔偏曲矫正术是临床常用的手术方式，早期往往采用局部麻醉行额镜下鼻中隔黏膜下切除术。随着技术的发展和医疗水平的提高，全麻鼻内镜下鼻中隔矫正成为常规术式。局麻额镜下鼻中隔手术由于视野限制、患者对疼痛耐受性及术中出血和术者经
7、验等问题，往往导致手术不彻底，鼻中隔偏曲不能完全矫正，使患者在以后的生活中继续受到鼻腔堵塞、干燥及出血等情况的困扰1,3。全麻鼻内镜下鼻中隔手术能够保证充分的手术视野，完全看到鼻中隔偏曲部位，而且不用担心患者疼痛耐受性的限制，可以仔细去除病变，保证手术的彻底性，也成为鼻中隔再次手术的主要手术方式。鼻中隔偏曲再次手术时要保证适应症选择，有鼻中隔偏曲症状但没有明显病变的患者首选保守治疗。本组病例均经鼻内镜及CT证实存在偏曲因素， 11例患者此前接受局部麻醉手术，而且其中9例为额镜下操作，此为导致手术不能完全矫正偏曲的重要原因。另外的16例患者曾经接受全麻鼻中隔手术，可能由于术者经验或者其他原因导致
8、鼻中隔仍然存在偏曲。从偏曲类型来看，27例患者中19例为高位偏曲，因而手术时鼻中隔高位不能矫正彻底是导致术后仍有症状的主要原因，可能与手术视野暴露或术者担心鼻梁塌陷有关。实际上，在矫正鼻中隔高位偏曲时，只要保留0.51cm的安全边界就能维持鼻梁形态，但是注意手术时去除鼻中隔高位软骨及骨质时要用咬切钳，不能用力拉拽，防止鼻背鼻中隔软骨与鼻骨及筛骨垂直板连接处损伤，导致外鼻塌陷。鼻中隔再次手术时存在较大的难度，其不再是一般意义上的鼻中隔矫正手术。切口部位取决于曾经的手术和目前偏曲部位，尽量将切口放在需要手术部位的边缘，而且此部位要有软骨或骨质结构，保证手术的安全性，一般认为距离边缘23mm就可以，
9、这样既能保证暴露病变部位，而且能够避免过多损伤黏膜3,4。对于单纯的高位偏曲，可以从偏曲部位下方紧邻偏曲软骨或骨质的地方切口，采用向上分离的方式。其他方式可以根据需要，在偏曲部位附近有软骨或骨的部位切开。鼻中隔偏曲矫正术后12个月就可以形成黏膜粘连，由于鼻中隔黏膜本身较薄，尤其是嵴突部位，因而再次手术时分离两层黏膜具有极高的难度和风险。如果单单使用剥离子钝性分离，那么很容易形成黏膜破损。因此尽量手术时不再分离粘连的黏膜，如果必须要分离，那么尽量选用带有吸引功能的剥离子，而且可以使用锐性分离，即用圆刀片沿鼻中隔的方向纵行切割，从而将两层黏膜分离。锐性分离鼻中隔时要仔细观察，一旦发现单侧黏膜变薄或
10、有破损，就要改变方向及力量，防止损伤进一步扩大。对于有明显破损的黏膜区域可以缝合，如果仅仅单侧有破损，那么也可以不予特殊处理。本组病例中3例有双侧黏膜破损，给予缝合后未形成明显穿孔。鼻中隔手术包括鼻中隔黏膜下切除术、黏膜下矫正术，以及近年来发展的鼻中隔三线减张手术5。对于再次鼻中隔手术来说，同样适用上述不同的手术方式。鼻中隔三线减张手术主要是解除偏曲鼻中隔部位的张力，使鼻中隔尽量保持正中部位，保留大部分支架结构，防止鼻中隔扇动及塌陷。本组病例中21例采用了黏膜下切除术，4例采用三线减张手术，2例采用了黏膜下矫正术。手术方式的选择依赖于患者的年龄、偏曲程度、此前手术范围及自觉症状，当然也与术者的
11、经验及习惯有关。对于年龄较大，偏曲明显的患者，行鼻中隔黏膜下切除术，而年轻患者，尽量采用鼻中隔黏膜下矫正或三线减张手术。在矫正鼻甲肥大的问题后，鼻腔仍然明显狭窄的患者，尽量采用黏膜下切除术，这样能够扩大鼻腔空间。手术后鼻腔填塞要注意对称性，避免填塞压力过大，造成黏膜缺血，影响愈合。对于鼻腔黏膜有破损的患者，填塞后要注意是否存在黏膜翻转。鼻内镜下鼻中隔再次矫正手术具有视野暴露清楚、病变去除彻底、手术安全性好的特点，是目前手术的主要方式，但是仍然需要在临床实践中不断积累经验。参考文献：1唐铮.鼻内镜下鼻中隔偏曲再矫正术J.医学信息,2009,22(2):155-156.2孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准M.第2 版.北京:人民军医出版社，1998:6023肖红俊,孔维佳,汪广平,等.再次鼻中隔矫正术J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(3):184-186.4刘鹏, 李士新, 孙德义,等.鼻内镜下再次鼻中隔矫正术的疗效分析J.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2009,15(1):62-63.5韩德民，王彤，臧洪瑞三线减张鼻中隔矫正手术J中国医学文摘耳鼻咽喉科学,2009,24(2):103-105.编辑/孙杰
