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1、申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：煤矿企业安 全 生 产 许 可 证申 请 书企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样填写说明1本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。2申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。3申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。4申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况。5经济类型
2、、隶属关系应与采矿许可证一致。6联系电话一栏填写固定电话号码。7矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。8矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力或改扩建后的核定能力。9企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照煤矿企业安全生产许可证实施办法中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏目中填写自我评估意见。其中，企业填写序号第1-8项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项；露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项。表格填写不下可另附文件说明。10企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负
3、责人签字”处签字。企业情况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员人数矿井情况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员人数采矿许可证发证机关证号投产验收单位验收批准文号投产日期年 月可采储量万吨煤种矿井开拓方式开采煤层矿井通风能力万吨/年矿井核定生产能力万吨/年瓦斯等级矿（井）意见主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日煤矿或分公司意见主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日集团公司矿务局（公司）意见主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表序号条款编号项目内容评估结果1第五条建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。2第六条安全生产
4、投入符合要求，按有关规定提取安全技术措施经费。3第七条设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员。4第八条主要负责人和安全生产管理人员考核合格。5第九条依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。6第十条制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。7第十一条制定事故应急救援预案，设立救护队或签订救护协议。8第十二条制定特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害防治计划。9第十三条（一）特种作业人员考核合格，有资格证书。10（二）从业人员依法进行安全生产教育和培训，经考试合格。11（三）职业危害防治、综合防尘、粉尘检测、劳动防护符合要求。12（四）依法进行安全评价，有安全评价报告。13（五）制定
5、符合实际的矿井灾害预防和处理计划。14（六）1矿井、水平、采区和采煤工作面安全出口符合要求。152在用巷道净断面满足需要，各类巷道高度符合规定。163有瓦斯等级鉴定、各煤层自燃倾向性和煤尘爆炸性鉴定资料。174矿井通风系统、供风能力、设备、设施符合要求。185瓦斯抽放、安全监控、综合防突、瓦斯检查等符合要求。196防尘供水、排水、防灭火系统和措施及消防等符合要求。207矿井供电、电气设备选型、综合保护、三专两闭锁符合要求。218矿井提升设备、设施、安全保护等符合要求。229有通达矿内外、井上下和重要场所、主要作业地点通信系统。2310按矿井瓦斯等级选用炸药和雷管，有专职爆破工。2411使用安全标志管理目录内的矿用产品有安全标志。2512矿井配备足够数量的自救器。2613有反映实际情况的各种图纸，采掘面有符合实际的作业规程。27（七）1露天采场上下平盘之间设置人行通路或梯子，按规定设护栏。282按规定设置栅栏、安全挡墙、警示标志。293实行分台阶开采，台阶高度符合规定；边坡符合设计要求。304电气设备有过流、过压、漏电、接地等保护装置。315爆炸材料的管理、使用符合规定。326有勘查、测绘和边坡稳定性评价资料并制定边坡稳定措施。337有防排水设施和措施。348防火措施符合规定，开采有自燃倾向的煤层有防灭火系统。359有反映实际情况的各种图纸。5
