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1、医疗质量管理手册行政管理分册医院管理年活动办公室医院感染管理科编制二一五年九月目 录第一章 工作职责1一、院长职责1二、业务副院长职责1三、行政副院长职责2四、办公室主任职责2五、质量管理办公室主任职责3六、护理部主任职责4七、门诊部主任职责5八、科教部主任职责5九、医院感染管理科科长职责6十、预防保健科科长职责6十一、医疗保险管理办公室主任职责7十二、人力资源部主任职责7十三、财务部主任职责8十四、审计室主任职责8十五、信息中心主任职责8十六、设备科科长职责9十七、保障部主任职责9十八、保卫科长职责10第二章 各类委员会工作制度与工作职责10一、院务委员会职责和工作制度10二、质量管理委员会
2、职责和工作制度11三、继续教育委员会职责和工作制度12四、应急管理委员会职责和工作制度13五、专家委员会职责和工作制度13六、医学伦理委员会职责和工作制度14七、药事管理委员会职责和工作制度14八、传染病管理委员会职责和工作制度15九、医院感染管理委员会职责和工作制度16十、输血管理委员会职责和工作制度17十一、生物安全管理委员会职责和工作制度17十二、设备管理委员会职责和工作制度18十三、病案质量管理委员会职责和工作制度18十四、爱国卫生工作委员会职责和工作制度19十五、计划生育管理委员会职责和工作制度20十六、社会治安综合治理与安全保卫委员会职责和工作制度20十七、精神文明建设指导委员会职
3、责和工作制度21第三章 各类紧急预案21一、突发公共卫生事件医疗应急、救援预案21二、突发公共卫生事件30三、XX大学XX医院应急监测预警预案31四、XX大学XX医院环境污染事故预防与应急处理预案35五、XX大学XX医院医院综合治安突发事件应急处理预案39六、XX大学XX医院住院大楼灭火作战及应急疏散预案42七、XX大学XX医院收费网络系统应急预案44八、XX大学XX医院信息系统故障临床应急预案45九、XX大学XX医院后勤保障支持系统应急预案47十、医院感染应急处理预案49第四章 信息管理制度49一、XX大学XX医院信息管理制度49二、计算机网络系统安全管理规定50（一）总 则50（二）安全保
4、护制度50（三）安全监督制度51（四） 责任51三、信息系统软件需求修改流程规定52四、应用科室计算机操作规定53（一） 总 则53（二） 门诊系统54（三）住院系统54（四） 医技系统54（五）影像系统55（六）检验系统55五、信息设备管理规定55六、网络设备管理规定57七、计算机使用管理规定57八、网络中心机房管理制度58九、计算机设备维修管理规定58十、计算机中心培训室管理制度59十一、工作人员计算机操作培训制度59十二、计算机中心值班制度59十三、系统管理员工作制度60十四、用户权限管理制度60十五、信息系统处方统计授权管理制度60十六、病案管理制度61(一)病案管理规范61(二)电子
5、病历规范63十七、图书管理制度63(一)读者须知63(二)入书库规定64(三)借阅规定64(四)电子阅览室规定64(五)声像使用规定65(六)书刊赔偿规定65第五章 厦门中山医院职工奖惩条例65一、总 则65二、奖 励65三、处 罚66四、奖惩审批68五、附 则68第一章 行政管理工作职责一、 院长职责1. 在上级卫生行政部门的领导下，贯彻执行党和国家的各项方针、政策、法律、法规，接受党委和职代会的监督，加强民主管理，不断提高科学管理水平，全面领导医院的工作，包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务和后勤保障等工作。2. 领导制定医院发展规划、改革方案和工作计划，坚持公共医疗卫生的公益性质，深化
6、医疗卫生体制改革，不断提高医疗服务质量，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。3. 教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度，开展优质服务，促进医院精神文明建设。4. 加强医疗质量管理，建立和健全各项规章制度、岗位职责和技术操作规程，严密组织、严格执行、持续改进，加强标准化、规范化、程序化和信息化管理，不断提高医疗技术水平，确保医疗安全。5. 加强应急管理，制定各项突发性公共卫生事件和灾难性事件等各类应急方案，组织落实，不断提高应急能力。6. 根据医学院校的要求，组织实施教学计划，培养各类合格医学人才。7. 加强科研管理，制定医
7、院科研计划，组织协调重大课题研究，采取积极措施，支持新技术、新项目的开发和引进。8. 加强公共卫生管理，落实预防保健工作，支持社区医疗发展，完成上级各项指令性工作任务。9. 加强后勤保障管理，确保医院正常运行，不断改善服务设施，提高服务质量，建立良好的医疗环境和工作秩序。10. 加强和规范财务管理，落实财务内部控制制度，建立财务审计制度，制定、监督和执行预算方案，审查决算报告。11. 根据国家人事制度，组织领导全院工作人员的竞聘、任免、奖惩、调动、晋升和解聘等工作。加强智力投资、人才引进和人才培养，不断提高人员素质。12. 关心职工生活，完善分配制度，积极创造条件，改善福利设施，提高生活水平。
8、13. 深入门诊、病房和社区，认真听取和及时处理职工和人民群众对医院的意见和建议，改进和完善医院管理。14. 因事外出或缺勤时，指定一位副院长代行院长职权。15. 根据工作需要，指定副院长分管相关的管理工作。二、 业务副院长职责1. 在院长领导下，分管全院的医疗、教学、科研、预防等科室的工作和应急管理等工作。2. 督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况，开展全程医疗质量控制，处理医疗事故争议。3. 深入科室，了解和检查医疗、护理、药学工作情况，负责组织、检查门诊、急诊、病区工作以及转诊、会诊、急重病员的诊疗情况，必要时领导重危病员的会诊、抢救工作。定期分析医疗指标，采取措施，不断提
9、高医疗护理质量。4. 负责领导医院感染管理、传染病管理、预防保健和健康教育工作。5. 负责组织医学教学和临床实习工作，开展挂钩医疗机构的业务指导工作和全院医务人员的业务技术学习。6. 负责领导全院的医学科学研究、新技术准入制度的执行等工作。7. 领导医疗信息、业务统计、病案管理工作。8. 负责组织、检查本院承担的公共卫生工作和社区、边远地区医疗支持工作以及上级指令性的医疗业务工作。9. 负责各类医疗保险的诊疗管理工作。10. 完成上级和院长交办的其他相关工作。三、 行政副院长职责1. 在院长领导下，分管全院的行政、财务和后勤保障工作。2. 负责组织拟定医院各项行政工作制度，并经常督促检查执行情
10、况。3. 负责督促财务、后勤保障部门保证医疗所需物资供应工作。4. 负责各类设备、设施的维护、维修管理，确保安全运行。5. 负责督促检查本院治安、保卫工作。6. 负责审查预决算，掌握财务收入开支、基建、维修以及医院财产物资的管理工作。7. 负责督促检查全院的经济管理工作。8. 负责督促检查全院工作人员的生活福利工作。9. 负责各项基本建设和维修管理工作，督促检查全院的环境保护、清洁卫生和优化、绿化环境工作。10. 完成上级和院长交办的其他相关工作。四、 办公室主任职责1. 在院长、副院长领导下，负责全院的秘书、行政管理工作。2. 安排各种行政会议，做好会议记录，负责综合医院的工作计划、总结及草
11、拟有关文件，规范公文格式，审核各职能部门起草的文件，报院长审定签发。签发工作简报及各种通知。3. 负责督促各类文件的贯彻执行，协调职能部门工作，收集各类信息资料，为院领导提供情况，发挥参谋助手作用。4. 负责领导行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。记好医院大事记，编撰医院年鉴。5. 负责宣传管理和外事管理工作，做好印章、文印、车辆、外勤、通讯联络、人民群众来信来访处理、参观及外宾的接待等工作。6. 负责行政总值班排班管理工作。7. 负责医院执业许可证的登记、变更、校验等工作。8. 负责本室人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本室人员的晋升、奖惩提出具体意见。9. 负责
12、上级和院长交办的其他相关工作。10. 办公室副主任协助主任负责相应的工作。五、 质量管理办公室主任职责1. 在院长的领导下，具体组织实施医院的全面质量管理工作。2. 拟定全院质量管理方案和年度质量管理计划，报院长和分管副院长审批后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，持续改进工作。3. 建立健全院、科两级质量管理体系，加强职能部门协调和科间协作，充分发挥质量管理委员会和相关专业管理委员会以及科室质量管理小组的职能，定期或不定期召开会议，专题研究质量管理，全面实施质量管理。4. 抓住关键环节、重要部门、重点岗位和核心制度的贯彻执行，落实“三基三严”，实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，
13、保证终末质量，防范差错事故，保障医疗安全，提高医疗质量。5. 建立健全全面质量考核制度，及时反馈质量信息，实时进行质量监控，定期开展质量评价，持续实施质量改进，切实将质量考核结果与科室、个人的晋升、竞聘、绩效、奖惩挂钩。6. 开展全员质量教育和安全教育，提高员工的质量和安全意识，促进质量管理工作的深入开展。7. 负责本部门人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本部门人员的晋升、奖惩提出具体意见。8. 完成上级和院长交办的其他相关工作。9. 质量管理办公室副主任协助主任负责相应的工作。二、 医务部主任职责1. 在院长的领导下，具体组织实施全院的医疗、预防管理工作。2. 拟订有关业务工作计划，报
14、院长和分管副院长批准后，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报，持续改进工作。3. 督促各项医疗管理制度和诊疗常规、操作规范的贯彻执行，深入各科室了解和掌握情况，组织重大抢救和院内外会诊。开展医疗质量检查，加强门急诊管理、改进医疗流程，组织科间协作，加强医护协作，提高医疗质量，严防差错事故。4. 根据医疗事故处理条例对医疗事故争议进行调查、处理。5. 严格技术人员准入管理，负责实施、检查全院医疗技术人员的三基训练和专科准入培训，督促落实医疗技术人员继续医学教育，开展技术考核，不断提高业务技术水平。协助人力资源部做好卫生技术人员的审核、晋升、奖惩、调配工作。建立医疗技术人员技术档案。6. 严格医疗
15、技术准入管理，负责新技术、新项目的开发、引进的审批、监管和总结、推广等工作。7. 检查督促各科外出进修计划的制定和贯彻执行，负责来院进修医师的管理和考核。8. 负责组织实施各项紧急医疗救援、医疗保健、院外医疗任务和对基层的技术指导工作。9. 督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。10. 负责本部门人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本部门人员的晋升、奖惩提出具体意见。11. 完成上级和院长交办的其他相关工作。12. 医务部副主任协助主任负责相应的工作。六、 护理部主任职责1. 在院长的领导下，建立三级护理管理体系，全面负责护理管理工作。2. 拟定全院护理工作计划，报院长和分管院长审批后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，持续改
