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1、第五十五章泌尿 男生殖系统结核 genitourinarytuberculosis 概论泌尿系统结核男生殖系统核 1 结核病是由结核菌引起的慢性 进行性 破坏性病变 2 泌尿男生殖系统结核是全身结核病的一部分 以肾结核 renaltuberculosis 为最常见 结核菌 1 自原发灶经血行播散引起肾结核 2 也可通过尿液可引起泌尿系其它器官及生殖系统结核 返回首页 一 概论 第一节 泌尿系统结核 病理临床表现诊断治疗返回首页 一 病理 早期结核病主要在双侧肾皮质内 由于该出血运丰富 修复力较强 病人免疫状况良好 可自愈 此时临床上无症状 也没有影像学改变 称为 病理肾结核 若结核病灶逐渐扩大
2、至髓质则称为肾髓质结核 病变在肾髓质继续发展穿破肾乳头达肾盂 肾盏 肾盂发生结核性肾盂肾炎出现临床症状及影像学改变便称为 临床肾结核 返回首页 肾结核 常见的病理改变包括结核性肉芽组织 干酪样脓肿及广泛的钙化纤维化 输尿管结核 表现为粘膜 粘膜下层结核结节 溃疡 肉芽肿和纤维化 返回首页 肾自截 当输尿管完全闭塞 含结核杆菌的尿液不能进入膀胱 膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合 膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失 尿检趋于正常 这种情况称之为 肾自截 但病灶内仍存有活的结核杆菌 不能因症状不明显而予以忽视 返回首页 膀胱挛缩 膀胱结核病变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩 造成膀胱容量显著减少不足50ml 膀胱
3、结核病变致健侧输尿管口狭窄在或关闭不全 导致尿液梗阻或返流 引起对侧积水 返回首页 膀胱挛缩和对侧肾积水都是肾结核常见的 晚期并发症 膀胱壁结核溃疡向深层侵及 偶可穿透膀胱壁与邻近器官形成瘘 如 结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘 20 40岁的青壮年 男性较女性多见 儿童和老人发病较少 儿童发病多在10岁以上 婴幼儿罕见 约90 为单侧性 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管 膀胱继发结核病变的严重程度 肾结核早期常无症状及影像学改变 只是尿检查有少量红细胞 白细胞及蛋白 呈酸性 尿中可能发现结核杆菌 随着病情的发展 可出现下列典型的临床症状 返回首页 主要症状 1 尿频 尿急 尿痛是肾结核的典型症
4、状之一 尿频往往最早出现 晚期甚至出现尿失禁现象 2 血尿常为终末血尿3 脓尿为肾结核的常见症状 严重者尿如洗米水样4 腰痛和肿块 腰部钝痛或绞痛 较大肾积水或对侧巨大肾积水时 腰部可触及肿块 返回首页 5 男性生殖系统结核临床表现最明显是附睾结核 附睾可触及不规则硬块 输精管结核病变时 变得粗硬并呈 串珠 样改变 返回首页 6 结核全身症状 晚期肾结核或合并其他器官活动结核时 可以有发热 盗汗 消瘦 贫血 虚弱 食欲不振和血沉快等典型结核症状 严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时 可出现贫血 浮肿 恶心 呕吐 少尿等慢性肾功能不全的症状 甚至突然发生无尿返回首页 1 尿检查尿呈酸性 尿蛋白阳性
5、有较多红细胞和白细胞 尿沉淀涂片抗酸染色约50 至70 的病例可找到抗酸杆菌 以清晨第一次尿的阳性率最高 至少连续检查三次 若找到抗酸杆菌 不应作为诊断肾结核的唯一依据 因包皮垢杆菌 枯草杆菌也是抗酸杆菌 易和结核杆菌混淆 尿结核杆菌培养阳性率可达90 这对肾结核的诊断有决定性意义 返回首页 2 影像学检查B超简单易行 对于中晚期病例可初步确定病变部位 也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩 X线检查泌尿系统平片 KUB 可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化 局限的钙化灶应与肾结石鉴别 静脉尿路造影 IVP 可以了解分侧肾功能 病变程度与范围 对肾结核治疗方案的选择必不可少 早期表现为
6、肾盏边缘不光滑如虫蛀状 随着病变进展 肾盏失去杯形 不规则扩大或模糊变形 若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时 可见空洞充盈不全或完全不显影 肾结核广泛破坏肾功能丧失时 病肾表现为 无功能 不能显示出典型的结核返回首页 破坏性病变 临床上如果尿内找见结核杆菌 静脉尿路造影一侧肾正常 另一侧 无功能 未显影 虽造影不能显示典型的结核性破坏病变 也可以确诊肾结核 逆行尿路造影可以显示病肾空洞性破坏 输尿管僵硬 管腔节段性狭窄且边缘不整返回首页 CT和MRI CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂 皮质空洞及钙化灶 MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处 在双肾结核或肾结核对侧肾积水 静脉尿路
7、造影显影不良时 CT MRI可能有助于确定诊断返回首页 3膀胱镜检查膀胱粘膜充血 水肿 浅黄色结核结节 结核性溃疡 肉芽肿及瘢痕等病变以膀胱三角区和病侧输尿管口周围较为明显 结核性肉芽肿易误诊为肿瘤 必要时取活组织检查明确诊断 病侧输尿管口可呈 洞穴 状 有时可见混浊尿液喷出 膀胱挛缩容量小于50rnl或有急性膀胱炎时 不宜作膀胱镜检查 返回首页 延误肾结核的诊断 临床上常见有下列两种情况 其一 是满足于膀胱炎的诊治 长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时 却未进一步追查引起膀胱炎的原因 其二 是发现男性生殖系统结核 尤其附附睾结核 而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在 未作尿检查和尿找抗
8、酸杆菌检查 有时还应作静脉尿路造影检查 鉴别诊断肾结核需与非符异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴别 肾结核引起的结核性膀胱炎 症状多以尿频开始 膀胱刺激症状长期存在并进行性加重 一般抗生素治疗无效 非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染 多见于女性 发病突然 开始即有显的尿频 尿急 尿痛 经抗感染治疗后症状很快缓解或消失 病程短促 但易反复发作 返回首页 肾结核的血尿特点 是常在膀胱刺激症状后出现 以终末血尿多见 泌尿系肿瘤引起的血尿 全程无痛性肉眼血尿 肾输尿管结石血尿 肾绞痛相伴随 膀胱结石引起的血尿 排尿有时尿线突然中断 尿道内剧烈疼痛 非特异性膀胱炎血尿 主要在急性阶段出现 血尿常
9、与膀胱刺激症状同时发生 最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性 治疗肾结核是全身结核病的一部分 治疗时应注意全身治疗 包括营养 休息 环境 避免劳累等 1 药物治疗适应证 主用于早期肾结核 如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏 肾盂无明显改变 或仅见一 两个肾盏呈不规则虫蛀状返回首页 首选药物杀菌药物有吡嗪酰胺 异烟肼 利福平和链霉素等二线药物为制菌药如乙胺丁醇 环丝氨酸 乙硫异烟胺等 药物治疗应早期 联合 足量 规律 全程 早期病例用药6 9个月药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底 连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转 5年不复发即可认为治愈返回首页 2 手术治疗凡药物治疗6 9个月无
10、效 肾结核破坏严重者 应在药物治疗的配合下行手术治疗 肾切除术前抗结核治疗不应少于2周 手术包括 1 肾切除术 2 保留肾组织的肾结核手术 3 解除输尿管狭窄的手术 4 挛缩膀胱的手术治疗返回首页 第二节男性生殖系统结核病理临床表现诊断治疗返回首页 男生殖系统结核的病理改变主要为结核结节 干酪坏死 空洞形成和纤维化等 钙化极少见 输精管结核常致管腔堵塞 输精管变粗变硬 呈 串珠 状改变 附睾结核病变常从附睾尾开始 呈干酪样变 脓肿及纤维化 可延及整个附睾 少数血行感染引起的附睾结核 病变多从附睾头部开始 附睾结核常侵及鞘膜和阴囊壁 脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道 睾丸结核常是附睾结核直接扩展蔓
11、延所致返回首页 1 前列腺 精囊结核的临床症状多不明显 偶感直肠内和会阴部不适 严重者可出现血精 精液减少 性功能障碍和不育等 直肠指诊可扪及前列腺 精囊硬结 一般无压痛 附睾结核一般发病缓慢 表现为阴囊部肿胀不适或下坠感 附睾尾或整个附睾硬结 疼痛不明显 形成寒性脓肿如继发感染 阴囊局部出现红肿 疼痛 脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道 双侧病变则失去生育能力 1 除外肾结核2 根据临床表现 直肠指诊 尿常规 尿找抗酸杆菌 尿结核杆菌培养和静脉尿路造影等检查做出诊断鉴别诊断前列腺结核需于非特异性前列腺炎及前列腺癌鉴别 慢性前列腺炎 症状一般较为明显 有结节形成者范围较局限 常有压痛 经抗感染治疗
12、后 结节可缩小甚至消失 返回首页 前列腺癌 发病多为老年人 影像学检查及前列腺特异性抗原 PSA 测定有助于诊断 必要时需作前列腺穿刺活组织检查 附睾结核需于非特异性附睾炎鉴别 附睾结核 硬块常不规则 病程缓慢 常可触及串珠样 粗硬的输精管 如附睾病变与皮肤粘连或形成阴囊皮肤窦道 返回首页 非特异性慢性附睾炎 很少形成局限性硬结 一般于阴囊皮肤无粘连 常有急性炎症发作史或伴有慢性前列腺炎病史 附睾结核有时需于附睾肿瘤鉴别 B超有助于鉴别 返回首页 前列腺 精囊结核一般用抗结核药物治疗 不需要用手术方法 但应清除泌尿系统可能存在的其他结核病灶 如肾结核 附睾结核等 早期附睾结核应用抗结核药物治疗 多数可以治愈 如果病变较重疗效不好 已有脓肿或阴囊皮肤窦道形成 应在药物治疗配合下作附睾及睾丸切除术 手术应尽可能保留睾丸组织 返回首页
