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1、医院感染管理工作手册 科 室: 年 份: 费县第二人民医院使 用 说 明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。2、本手册由科室医院感染管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查，保存期限3年。4、如有本手册所含项目及内容以外的事项需记录，可另加附页。2目 录1、医院感染管理小组成员名单及职责（根据科室特点，选项） 临床科室医院感染管理小组成员名单 临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组成员岗位职责 门急诊、医技科室医院感染管理小组成员名单 门急诊、医技科室医院感染管理小组职责 门
2、急诊、医技科室医院感染管理小组成员岗位职责 2、医院感染管理制度3、科室质控标准（根据科室特点，选项）普通病房医院感染管理质量检查标准门、急诊医院感染管理考核标准医技科室医院感染管理考核标准临床实验室医院感染管理考核标准门诊检验科医院感染管理考核标准科室科室医院感染相关质控标准（部分重点部门）导管相关血流感染预防与控制考核标准导尿管相关尿路感染预防与控制考核标准手术部位感染预防与控制考核标准呼吸机相关肺炎预防与控制考核标准多重耐药菌医院感染预防与控制考核标准4、科室医院感染管理年度工作计划5、医院感染管理部门召开会议记录6、科室医院感染管理小组活动记录7、科室医院感染管理质量自查整改记录8、医
3、院感染管理部门质控反馈记录9、科室医院感染管理季度质控分析10、科室医院感染知识培训计划及培训记录11、科室环境卫生学监测记录12、环境卫生学监督监测反馈意见13、科室医院感染管理相关耗材领用记录14、感染性职业暴露登记表15、科室医院感染管理年度工作总结临床科室医院感染管理小组成员名单组长（科主任）副组长（护士长）监控医师监控护士临床科室医院感染管理小组职责1、在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作。2、根据本科室医院感染管理特点，制定并及时修订医院感染管理相关规章制度，并组织实施。研究确定本科室医院感染管理重点环节、重点人群和高危险因素。3、定期召开本科室医院感染管理小组会议，对
4、本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论，持续改进医院感染管理质量。4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织，负责本科室医院感染管理质量的考核与评价工作；及时组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出的问题进行原因分析，制订整改措施并组织实施。5、针对本科室重点环节、重点人群及高危险因素开展医院感染监测，正确分析和利用监测数据，采取有效预防与控制措施，持续改进医院感染管理质量，降低本科室医院感染发病率。6、发现医院感染散发病例时，应在24小时内上报；发现有医院感染暴发流行趋势时，应及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查和应急处置。7、负责本科室多重耐药菌管理和参与本科室抗菌
5、药物临床应用管理工作。8、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。9、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作的具体措施。对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导。10、监督检查本科室医疗废物管理及处置工作。11、负责对保洁员、陪护及探视人员进行卫生学管理和宣传教育。12、负责医院感染管理相关文档的整理和管理工作。13、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。 临床科室医院感染管理小组成员岗位职责岗位名称：医院感染管理小组组长（科主任）工作职责：1、组织开展本科室医院感染管理的各项工作，为科室医院感染管理第一责任人。2、根据本科室特点，组织制定并及
6、时修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作流程；确定本科室医院感染管理的重点环节、重点人群和高危险因素。3、组织制订科室医院感染管理工作计划，并组织实施。4、定期召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论，持续改进医院感染管理质量。5、负责本科室多重耐药菌管理和抗菌药物临床应用管理工作。6、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。7、监督和指导本科室医院感染病例的监测和报告工作。8、负责本科室医院感染暴发事件的报告及应急处置工作。9、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作。10、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。岗位名称：医院感染管
7、理小组副组长（护士长）工作职责：1、协助组长（科主任）组织开展本科室医院感染管理的各项工作，为本科室医院感染管理责任人。2、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导，并对执行情况和记录情况定期和不定期组织检查。3、负责科室手卫生管理工作，为科室手卫生管理的第一责任人。对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查。4、对本科室针对医院感染重点环节、重点人群和高危险因素等开展监测的情况进行督导，并对干预措施的落实情况进行检查。5、组织开展本科室（主要是医院感染重点部门）环境卫生学监测，对监测结果不合格的项目进行原因分析并整改。6、组织落实医务人员职业卫生
8、防护工作的具体措施。对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导。7、监督多重耐药菌医院感染预防与控制措施的落实。8、负责本科室医疗废物的管理和处置，为科室医疗废物管理第一责任人。9、负责对保洁员、陪护及探视人员进行的卫生学管理和宣传教育。10、负责医院感染管理相关文档的管理工作。11、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作。12、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。岗位名称：医院感染监控医师工作职责：1、指导、帮助和监督本科室医务人员及时发现、正确诊断、合理治疗及按要求登记和上报医院感染病例。2、定期对本科室医院感染病例进行统计分析，掌握发病趋势及主要
9、影响因素，及时向组长汇报有关情况，提出有针对性的干预措施并积极参与实施。3、协助医院感染管理部门做好医院感染目标性监测和现患率调查工作；根据医院要求，在科室开展医院感染目标性监测工作。4、发现医院感染暴发流行趋势时，及时向组长汇报，并协助医院感染管理专职人员进行调查分析。5、组织开展多重耐药菌医院感染防控、抗菌药物合理应用、医院感染病例诊断与治疗等相关知识的培训。6、按照医院有关规定，负责多重耐药菌管理的具体工作，有效预防和控制多重耐药菌医院感染。7、对本科室抗菌药物临床应用情况和病原学检查标本送检情况进行监督检查。8、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作。9、参与医院感染管理相关文档的整
10、理工作。10、完成医院感染管理小组负责人交办的其他任务。岗位名称：医院感染监控护士工作职责：1、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导，并对执行情况和记录情况进行日常检查，发现问题应及时向医院感染管理小组负责人汇报，并应分析原因和提出有针对性的干预意见。2、对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行日常监督检查。3、指导和监督本科室正确、合理使用消毒剂、消毒器械和一次性使用医疗用品。4、在日常护理工作中，发现病人有医院感染征象，应及时通报主管医师。5、参与本科室针对医院感染重点环节、重点人群和高危险因素等开展的监测，并指导、协助和监督干预措施的落实。6、
11、负责本科室（主要是医院感染重点部门）环境卫生学监测，对监测结果不合格的项目进行原因分析并提出整改建议。7、对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导。8、参与和监督多重耐药菌医院感染预防与控制措施的落实。9、对本科室医疗废物的管理和处置进行日常监督检查。10、对保洁员、陪护及探视人员进行的卫生学管理和宣传教育。11、组织开展本科室手卫生、消毒、隔离、无菌技术操作等相关知识的培训。12、参与医院感染管理相关文档的整理工作。13、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作。医院感染管理小组成员名单组长（科室负责人）成 员医院感染管理小组职责1、在科主任领导下，负责本科
12、室医院感染管理的各项工作。2、根据本科室医院感染管理特点，制定并及时修订医院感染管理相关规章制度，并组织实施。研究确定本科室医院感染管理重点环节、重点人群和高危险因素。3、定期召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论，持续改进医院感染管理质量。4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织，负责本科室医院感染管理质量的考核与评价工作；及时组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出的问题进行原因分析，制订整改措施并组织实施。5、针对本科室重点环节及高危险因素，采取有效预防与控制措施，持续改进医院感染管理质量。6、根据本科室工作性质参与多重耐药菌管理。
13、7、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。8、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作的具体措施。对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导。9、监督检查本科室医疗废物管理及处置工作。10、负责对保洁员等进行卫生学管理和宣传教育。11、负责医院感染管理相关文档的整理和管理工作。12、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。医院感染管理小组成员职责岗位名称：医院感染管理小组组长（科主任）工作职责：1、组织开展本科室医院感染管理的各项工作，为科室医院感染管理第一责任人。2、根据本科室特点，组织制定并及时修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作流程；确定
14、本科室医院感染管理的重点环节。3、组织制订科室医院感染管理工作计划，并组织实施。4、定期召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论，持续改进医院感染管理质量。5、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。6、负责科室手卫生管理工作，为科室手卫生管理的第一责任人。对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查；7、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作。8、负责医院感染管理相关文档的管理工作。9、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。岗位名称：医院感染管理小组成员工作职责：1、对本科室医院感染管理相关规章制度的
15、执行情况和医院感染管理工作计划的完成情况进行监督检查。2、开展本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。3、对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查。4、负责对保洁员等的卫生学管理。5、对本科室医疗废物的管理和处置进行日常监督检查。6、负责医院感染管理相关文档的整理工作。7、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作。8、做好其他医院感染管理相关工作。医院感染管理制度为进一步加强我院的医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据卫生部医院感染管理办法等的要求，结合我院实际情况，制定本制度。一、各科室、部门要严格执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法
