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1、内镜下鼻胆管引流术围手术期的护理进展摘要：近年来，经内镜鼻胆管引流 （ENBD）作为一种微创胆道治疗手段被国内外广泛应用。本文介绍了ENBD围手术期的护理进展包括术前护理、术中配合以及术后护理。 关键词：鼻胆管引流；围手术期；护理鼻胆管引流术（ENBD）是在内镜逆行胰胆管造影（ERCP）诊断技术的基础上开展起来的胆道治疗技术，采用一根细长的塑料管在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，建立胆汁的体外引流途经1，从而达到迅速降低胆管内压力，减轻黄疸，为手术及其他治疗创造条件，是目前治疗各种良、恶性病变引起的胆道梗阻的简单、可靠、安全、有效的重要手段。围手
2、术期护理包括在术前、术中、术后针对性地对患者采取个体化的健康宣教和相应的护理措施。现将ENBD围手术期的护理进展总结如下。1 术前护理1.1心理护理 对于患者来说，即使是创伤最轻、痛苦最小的手术， 也存在了一定的恐惧感，何况操作过程是在患者清醒状态下进行的。 而十二指肠平滑肌是否松弛，会直接影响到手术的成功率，而患者的精神状态、情绪及对施术者的信赖在很大程度上影响到十二指肠平滑肌的活动度2因此手术前应首先向患者及家属做耐心细致的解释工作十分必要。告知患者及家属ENBD是较先进的微创技术，具有手术时间短、痛苦小、并发症少、成功率高、恢复快等特点；用通俗易懂的措辞说明插管的大概操作过程及操作过程中
3、可能出现的不适；请做过ENBD的患者现身说法，交流感受和心得，介绍成功治疗的实例，使患者了解检查治疗的必要性， 以保持术前和术中良好的心理状态，这是决定操作能否顺利进行的前提3。1.2术前准备 完善术前常规检查： 如空腹血糖， 肝肾功能， 出凝血时间， 血尿淀粉酶、腹部B 超或CT、胸片、心电图。观察并记录生命体征的变化；了解既往史，药物过敏史， 有无胃镜禁忌证；做碘过敏实验并记录，对于过敏者应选用不含碘的造影剂；饮食准备：术前禁食46h， 胃动力障碍者可延长禁食时间。体质虚弱不能耐受较长时间禁食的患者可术前静脉营养支持；静脉通路准备：最好用留置针，选取右前臂粗直、弹性好、易固定的血管；术中配
4、合知识：训练患者掌握吞咽动作、张口呼吸及左侧卧位、俯卧位等体位配合。对于高龄、高危患者， 指导患者在吸氧的条件下进行俯卧位练习；术前30min 肌肉注射解痉剂（如山莨菪碱10mg）和镇静剂（度冷丁50100mg或地西泮10mg）；备好常规抢救物品、氧气装置、心电监护等，以防发生意外。2 术中配合2.1协助患者松开衣领、裤带，取屈膝左侧卧位或俯卧位。术中严密观察患者面色、意识、生命体征， 如发现异常立即停止操作进行抢救，必要时给予心电监护。2.2指导患者术中的配合，同时注意其心理反应，及时给予相应的心理安慰，避免发生误伤等意外。2.3准确有效地推注造影剂是术中预防胰腺炎的关键4。包括注意控制造影
5、剂剂量、浓度和速度，尽量避免胰管压力增高导致术后胰腺炎的发作。2.4在完成导管的口鼻转换过程中， 李有珠等5采用一次性气囊尿管及李春燕6采取导丝套取较之传统方法更可靠、安全、耗时短，避免采用传统方法引发恶心、呕吐及咽喉部黏膜损伤、出血等不良反。3 术后护理3.1术后常规护理 严密观察病情：术后患者卧床1224h，预防感染， 应用抗生素23d，并观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐及体温变化，病重患者延长卧床时间，观察生命体征；饮食护理：术后一般禁饮食24h，待血淀粉酶正常、无腹痛后， 可逐渐进流质、半流质、低脂普食。少食多餐，循序渐进，指导患者进食时每吞咽一口的量不要太多， 以20ml 为宜，
6、以免引起呛咳。最后一口温水漱口后做最大吞咽以冲洗口腔及食管的外壁7；做好各项实验室检查：术后3、24h抽血查血清淀粉酶8，如血淀粉酶值异常增高，并伴有上腹部剧烈疼痛，应疑有急性胰腺炎可能，需及时处理。3.2舒适护理 近年来对采取患者个性化护理措施，提高其置管后舒适度的研究越来越多。吴茜等9研究认为常见不适反应包括口舌干燥、恶心呕吐、咽喉不适、腹部不适、颈部活动受限和睡眠障碍等。每日轻轻转动鼻胆管， 用棉签清洁鼻腔， 去除分泌物， 蘸少许冷开水或石蜡油润滑鼻腔10，有鼻腔疼痛者可涂抹抗生素软膏， 可较大减轻患者的不适感。3.3鼻胆管护理3.3.1妥善固定导管 采用体外双固定来固定引流管， 即鼻翼
7、处固定加耳廓处固定的方法，即：第一道固定在鼻翼的一侧，将剩余鼻导管缠绕成圈套在耳廓上形成第二道固定，再用胶布固定在颊部，且与皮肤留有一定的活动度。与传统方法不同的是，刘玲11外接气囊导尿管，用3M 胶布剪成约0.8cm宽的长条将鼻胆管出鼻腔处交叉固定于鼻尖。3.3.2保持导管引流通畅 引流管勿折叠、扭曲，以免影响引流液的排出。正常情况下引流液量300ml/d，12d内呈绿色，混有少量絮状物，34d后可能转为棕黄色或淡黄色，之后逐渐变成正常胆汁，呈清亮淡黄色，则无需冲洗鼻胆管，避免增加逆行感染的机会。李宝莲12研究认为鼻胆管引流不畅的常见原因为：血容量不足、泥沙样结石或脓性紊状物阻塞管腔、鼻胆管
8、折曲、鼻胆管脱出。前3 种情况在分别予以补充血容量、严格无菌操作下行无菌生理盐水加抗生素冲洗、理顺鼻胆管后均可引流通畅。蔡军峰13认为鼻胆管冲洗方法得当可减少并发症的发生。冲洗时须缓慢低压冲洗， 严格把握冲洗的速度及冲洗液量， 切忌用力回抽， 禁止使用10ml以下注射器。3.4并发症的护理3.4.1急性胰腺炎 根据实验室检，及时了解是否因术中操作刺激、注入对比剂过多等原因使胰管内压力增高， 从而刺激胰腺泡引起血尿淀粉酶的增高， 若血清淀粉酶升高或腹痛明显警惕急性胰腺炎的发生。若发生应联系医师处理：遵医嘱禁食， 胃肠减压；应用生长抑素持续静脉泵人从而抑制胰液分泌；抗炎、静脉营养支持治疗。如为重症
9、胰腺炎要同时应用乌司他丁抑制胰蛋白酶的活性， 从而减轻全身炎症反应综合征和多器官损害。奥美拉唑可抑制胃酸分沁， 进而减少胰液分泌14。 3.4.2急性胆管炎 急性胆管炎患者病情变化迅速，术后如出现腹痛、畏寒发热、高热、黄疸加重， 脉搏加快、血白细胞增高， 引流液为黄色絮状物等症状提示可能发生胆道感染15-17。治疗护理过程中，严格无菌操作；要保持鼻胆管引流通畅；引流部位不合适者，尽早重新置管引流；配合医嘱应用抗生素治疗，高热时给物理降温或药物降温， 注意营养支持。3.4.3出血 术后出血多为乳头切开处的迟发性出血18。迟发性出血常发生在术后23d，观察患者有头晕、呕吐， 呕吐物是否为红色或咖啡
10、色等、便血或柏油样便、鼻胆管引流是否为血性胆汁。如发生， 应立即报告医师， 快速补充液量， 应用止血药， 严重者内镜下电凝止血。3.4.4穿孔 临床表现为早期出现上腹痛， 持续性加重。X 线表现隔下游离气体。术后要注意观察患者生命体征的变化， 腹痛、腹胀情况及有无腹膜刺激征等，定时测量体温。一旦发生， 大多数患者经可禁食、胃肠减压、补液抗炎等保守治疗痊愈。若保守治疗失败， 则需及时手术治疗。3.4.5水电解质紊乱 长期引流的患者可因胆汁丧失过多出现水电解质紊乱，一般引流期不宜超过个月19。而有研究发现ENBD长达6 个月以上患者将引流出的胆汁过滤、煮沸后分次服用，有效的控制了长期引流引起的水电
11、解质紊乱，并较大程度的改善了患者的消化吸收功能20。4 小结ENBD作为一种微创技术在临床越来越广泛地应用。它可以迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、从而使患者病情迅速得到缓解，控制感染，减轻黄疸，改善全身中毒症状，为择期手术提供条件。加强ENBD 的术前护理、术中配合以及术后密切观察患者病情、做好引流护理，及时发现潜在的危险因素，可以有效预防和减少并发症的发生，提高患者置管期间的舒适度， 增强其耐受性，并对提高ENBD的治疗效果起到了重要的作用。参考文献：1刘厚钰.现代内镜学M.上海：上海医科大学出版社，2001：206-207.2张启宇.实用胆道病学M.南京：江苏科学技术出版社，1997：84
12、-90.3周剑英.经内镜鼻胆管引流术的护理体会J .中华腹部杂志，2003，3（10）：748.4陶连珊，钟小溱，张爱春，等.内镜下取胆总管结石对血、尿淀粉酶的影响及护理J.实用护理杂志，2003，19（8）：26-27.5李有珠，宋丽娟. 气囊尿管在内镜鼻胆管引流术中的应用护理J. 现代护理， 2006， 22（12）：2132.6李春燕.内镜下鼻胆管引流术采用导丝套取胃管50例围术期护理J.齐鲁护理杂志， 2012， 18（14）：37-38.7衷美兰，邓淑红. 内镜下鼻胆管引流患者口鼻咽部舒适的护理J. 护理实践与研究， 2009， 6（7）：29-31.8沈莉.经内镜胆管引流术的观察及
13、护理体会J.中华护理杂志，2001，36（1）：31-35.9吴茜， 周妹， 万文洁， 等. 留置鼻胆管对患者生理舒适度的影响和相关因素分析J. 中华护理杂志， 2012， 47（11）：1017-1019.10俞益君， 郑舟军. 舒适护理在鼻胆管引流术后的应用J. 天津护理， 2007， 15（4）：228.11刘玲. 鼻胆管固定方法的改进J. 护理学杂志， 2010， 25（13）：63.12李宝莲. 经内镜鼻胆管引流术引流不畅原因分析及处理C. 全国内科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编， 2003.13蔡军峰，毕玉玲，熊凤莲，等.鼻胆管冲洗在鼻胆管引流术后效果观察与护理J.实用临床医学
14、，2010，11（7）：81-82.14褚衍六， 张娟， 刘向阳，等.内镜窄带成像技术在诊断萎缩性胃炎与肠上皮化生的临床价值研究J.中国实用内科杂志，2010，30（3）：41-42.15黄轩. ERCP术患者围手术期护理研究J. 求医问药（下半月） ，2013，3： 239.16乔俊枝.ERCP/EST 术的护理J. 内蒙古医学杂志，2012，4：501-503.17宁强，马苗苗，汪锦华.ERCP联合EST 治疗胆总管结石280例临床研究J. 中外医疗，2012，36： 19-20.18徐英，李耿心，孙妙萍. 腹腔镜胆囊切除术联合十二脂肠乳头括约肌切开治疗胆石症的护理J. 护士进修杂志，2001，16（ 6） ： 447- 448.19周岱云，胡冰. 鼻胆管引流的应用及疗效J. 中华消化杂志，1996，4（16）：91-92.20赵波. 内镜下鼻胆管引流术的护理J. 当代护士，2013，11：40-42.编辑/哈涛
