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1、1例腹主动脉瘤腔内修复术后并发截瘫的护理【摘要】通过对1例腹主动脉瘤腔内修复术后并发截瘫的病人实施基础护理、压疮护理、呼吸道护理等, 加强护理观察，预防肺部感染及下肢深静脉血栓形成等，并积极主动与患者及家属沟通，加强心理护理。从而减轻了患者焦虑,增强患者战胜疾病的自信心，促进患者早日康复。【关键词】主动脉瘤；截瘫；护理腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm ,AAA) 是由于动脉粥样硬化而导致的血管局部薄弱, 张力减退后伸延而产生的永久性异常扩张或膨出 1。其致命的并发症是动脉瘤破裂致大出血死亡, 一旦瘤体破裂,死亡率高达94 %2 ,进展凶险, 被称作“人体定时炸弹”
2、。术后脊髓缺血损伤导致截瘫是胸腹主动脉瘤腔内隔绝术或开放手术术后较严重的并发症，发生率为1%-18%。一旦发生预 后较差，严重影响患者的生活质量。我科采取瘤腔内修复术治疗腹主动脉夹层动脉瘤1例，并且出现较为少见的并发症截瘫，通过我们的护理，患者目前暂无其他并发症发生，遵医嘱继续予以营养神经和康复治疗中，现将护理体会报告如下。1 临床资料患者,李某,男,78岁,因“自觉腹部搏动性肿块3年”入院,腹部B超（当地人民医院，2016-09-02）：腹主动脉瘤伴腹壁血栓形成血栓形成,门诊以“腹主动脉动脉瘤”收人院。患者人院时生命体征平稳,查体: 腹软，中腹部略偏左侧腹主动脉走形区可扪及搏动性肿块，约8*
3、6cm大小，未及明显血管杂音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肠鸣音正常。双侧颈动脉搏动(+) ，双侧桡动脉搏动(+) ，双侧股动脉搏动(+)，四肢末梢血运良好， 人院后行腹部MRI、胸片、 24h动态，心电图,超声心动图等相关辅助检查, 于2016年9月14日在全麻下行腹主动脉瘤腔内修复术, 手术顺利。患者 术后1 d 出现双下肢肌力明显降低，肌力0级，考虑为有脊髓休克的可能。术后经多科会诊后，予激素冲击， 脑脊液引流，升血 压，活血， 扩血管， 营养神经治疗。2 常规护理体位 护理:术后因主动脉内有血管内支架, 故搬运时须平行轻抬轻放, 麻醉清醒后给于30度低坡卧位,可减轻腹部
4、张力。双下肢平伸、制动12h ,平卧24h ,当天可在床上做足背屈伸运动,术后48 h可适当下床活动。术后3 周内避免剧烈活动,有利于血管内膜的生长, 防止带膜支架移位 3 。伤口护理:用沙袋压迫股动脉切口处 6 -8h 。由于术中应用肝素, 应严密观察伤口渗血情况, 有无血肿或癖斑,发现渗液较多或血肿时, 应及时通知医生做相应处理。病情观察:术后应严密观察脉搏、血压, 使血压维持在130 -150 一70 -90 mmHg , 待血压控制后继续口服降压药使血压保持稳定;严密观察并记录双下肢皮肤温度、颜色变化,监测足背动脉搏动, 以便了解末梢血液循环情况, 以及时发现下肢动脉栓塞, 防止肢体坏
5、死;术后记录24 h 尿量, 注意观察尿的颜色、性状、pH 值、比重,必要时监测尿常 规和肾功能。 饮 食护理: 患者手术当日禁食,术后第 2 天即可进食流质饮食,并逐步过渡到半流质、普食。鼓励患者多饮水,促进造影剂的排泄,减少对肾脏的影响。 用药护理:为防止血栓形成 ,术后常规应用抗凝祛聚药物, 术后常规低分子肝素钙5000UiH , q12h , 连续7一14 d , 出院后改为华法林口服。用药过程中每日监测出凝血时间、凝血酶原时间,密切观察患者皮肤黏膜有无瘀点瘀斑,口腔鼻腔有无出血,有无呕血、黑便、血尿等,若发现异常及时通知医生。并发症观察: 内漏是腹主动脉瘤腔内修复治疗的常见并发症,
6、发生于移植物的近端、远端、连接处或移植物破损处,少量内漏可自行闭合,部分内漏如不及时治疗可逐渐增大甚至破裂, 故应积极观察血压、腹痛、瘤体体积变化、动脉瘤搏动情况, 并告知患者不可过早剧烈活动。观察腹部体征,手术成功后, 动脉瘤搏动应减弱乃至消失,腹部包块变小。3 术后脊髓缺血损伤导致截瘫是胸腹主动脉瘤腔内隔绝术或开放手术术后较严重的并发症，其预防措施主要包括两方面：主动干预，包括旁路转流、脑脊液引流、肋问动脉重建等手术治疗；被动干预，包括低温治疗、激素或纳洛酮等的应用及其他对症处理 4。脑脊液测压及引流被认为是脊髓缺血损伤较有效的预防措施，能有效降低胸腹主动脉瘤术后急性神经损伤的发生率 5。
7、3.1 脑脊液引流降低脊髓 压力增加脊髓灌注压 脑脊液引流必须参照术前监测的基础值进行，术后护理中一般维持脑脊液压力在10 mmHg以下，引流速度一般为15 mlh。嘱患者去枕平卧，同时应用药物使平均动脉压高于90 mmHg，切实提高脊髓灌注压 6。引流过程中密切注意患者各项生命体征，询问有无头痛、眩晕、呕吐等表现，一旦发生及时处理。术后脑脊液测压时间根据脑脊液压力变化情况进行调整，如无明显波动一般维持1 d；如曾出现高压进行引流后缓解，一般维持3 d；如曾出现高 压进行引流后仍有较大波动的，可适当延长测压时间，及时报告医生并综合采取其他措施。3.2 脑脊液引流并发症的护理 脑脊液引流是有创操
8、作，存在不少并发症，包括感染、头痛、 脑脊液漏、硬膜下血肿及血肿压迫神经引起的并发症等，有些并发症甚至是致命的 7。因此，术后护理中必须慎重对待。操作中要严格消毒，切实履行无菌操作观念，密切观察体温变化；监测生命体征，听取患者主诉，插管、拔管动作应轻柔，避免损伤邻近组织；密切关注患者下肢肌力及排尿、排便的变化等血肿压迫症状，一旦发现及时向医生报告；及时监测脑脊液引流液的性状和量，一旦出现浑浊等性状或量的改变则提示感染可能，须及时告知医生。4 围手术期血压护理 血压调节绝对是主动脉瘤的重中之重，在整个主动脉瘤的演变过程中起到绝对性作用，术中血压避免大起大落，由于全麻下血管活性药物的应用，以及术中
9、导丝和导管的刺激颈动脉窦压力感受器，导致患者血压波动异常，尤其是术中医生紧张手术时，忽视血压变化，护士更应时刻提醒医生注意患者血压的变化，随时调整用药。胸腹主动脉瘤常伴有附壁血栓或下肢动脉硬化闭塞，加之术中在左右侧股动脉做切口是需暂时阻断股动脉，均可导致肢体缺血，再则带膜支架也可能封堵脊椎动脉，影响脊髓供血，因此需严密监测患者上下肢的血压、动脉搏动情况、皮肤颜色及温度、肢体感觉，以及每日通过骨骼肌收缩能力来评定肌力。脊髓灌注取决于脊髓供血动脉灌注压（SCPP）以及脑脊液（CSF）压力。SCPP 等于平均动脉压（MAP ）与CSF 压力之差。当脊髓缺血时，SCPP 降低，同时脑脊液分泌旺盛，导致
10、CSF 压力增高，二者变化时脊髓神经元细胞有效灌注减少 8。Wada 等 9发现应用脑脊液引流和控制远端主动脉压力维持脊髓灌注压 40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），对脊髓保护非常有效。这个患者术前血压一般上压波动在160-180mmhg，术后患者用多巴胺微泵调节血压，使血压控制在160mmhg左右，维持稍微偏高的状态，增加患者脊髓血液灌注。5 截瘫的基础护理5.1呼吸道管理：患者伤后因长期卧床，肺及气管内分泌物不易排出，容易发生肺炎，故应鼓励患者多咳嗽，以利于排痰，多翻身，更换体位。也可帮助痰液引流，每次翻身应叩打胸背部，有助于排痰。对痰多者可做雾化吸入帮助排痰，保持呼吸
11、道通畅!作好口腔 护理也可预防肺炎发生。5.2 上肢的功能锻炼：患者长期卧床，上肢的锻炼不能忽视，指导患者锻炼：握拳锻炼，每日 4-6 次，每次 20 个，腕关节伸曲锻炼，每日 4-6次，每次 20 个， 肘关 节伸曲锻炼，每日 4-6 次，每次 20 个，肩关节旋转锻炼，每日 4-6 次，每次 20 个。5.3 下肢的功能锻炼：患者双下肢肌力 0 级，应完全的被动运动，防止肌肉挛缩，指导患者髋膝关节伸曲外展内旋运动，每日 4-6 次，每次10 个，踝关节背伸运动，每日 4 组，每 组 10 次，每次 15s。5.4 压疮 的 护理 按时翻身，每2H一次保持床铺干燥无渣屑、平整无皱褶、整洁 对
12、易受压部位应给予按摩，用红花油或酒精按摩骨隆突出对经常受压部位可垫棉圈、气垫圈注意加强全身营养，增强机体抗病能力。5.5排气排便的护理：对术后留置尿管的患者，应观察尿液的颜色和量，发现尿液混浊及血尿，很可能是尿路感染或损伤，应及时报告医生给予对症处理。术后尽早定时夹闭尿管，锻炼膀胱功能，防止膀胱缩小或过度膨胀，定时清洗会阴、肛门及尿道，保持清洁干燥。2-3 周后拔除尿管可用挤压的方法训练反射性排尿，也可叩击耻骨上区、拍大腿，促进排尿 10。脊髓损伤后肠蠕动明显降低，常引起排便困难，可用指压肛门法，刺激括约肌反射性引起肠蠕动，护士可引导患者自己做此练习，可顺结肠走向自上而下地在腹壁上按摩，促进肠
13、蠕动，帮助排便，也可叩击耻骨上区或拍大腿诱导排便。多食粗纤维食物，如青菜、水果等。因粗纤维可刺激肠蠕动，有助于排便，每日饮水量应在2500ml左右,多食清淡并富含维生素的食物,忌辛辣肥甘厚味及易产气食物,晨起常规饮用一杯淡盐水,以润肠通便,避免长期食用高盐及含钙量高的食物。5.7心理疏导 护士通过医疗、护理等活动与患者建立起良好的护患关系，能给患者创造一个有利于康复的和谐、安全、支持性的治疗环境; 能明显提高护患之间的合作程度，利于诊断、治疗、护理的进行; 能为患者提供有效的心理和社会支持; 能使患者尽快恢复或保持良好的心态，最大限度地调动患者的主观能动性 11。医护人员应有针对性地进行心理疏
14、导和心理安慰，主动和患者进行有针对性的技巧性谈话，并随时给予情绪的支持与行为的指导。恐惧者护士应以自己特有的专业成熟性与权威感，对患者产生情绪感染力，使患者产生依赖感、信任感，在任何情况下护士都应做到和蔼耐心、沉着冷静、稳重自信、操作娴熟准确，真正使患者得到心理上的支持。截瘫患者生活不能自理有自卑感时，做为护士应及时给予患者应有的生活护理，还应注意协调患者与周围人群的关系，工作要主动、不怕脏、不怕臭，要使患者在生活上感到有依靠，感情上有温暖，心理上有支持和同情。通过我们的心理干预，患者从一开始焦虑、低落、恐惧的情绪上逐渐恢复平静，积极配合医疗护理工作，对生活重拾信心。6 讨论瘤腔内修复术是治疗
15、腹主动脉瘤的新型治疗方法,辅以正确的围手术期护理是手术成功和患者康复的重要保证。通过综合运用专业知识, 对术后并发截瘫患者进行教育、指导、训练等护理干预, 可以正确引导患者运用残存机能主动锻炼、积极康复, 有效减少并发症, 避免二次损伤, 促进功能恢复, 提高生活质量, 帮助患者重新开始生活,成为对社会有用之人。1关萍,党翠云 ,贾鹰. 腹主动脉瘤腔内隔绝术围 手术期的观察及护理.护士进修杂志,2009,24 (1) :89 -90.2刘建勇, 金毕, 欧阳晨曦 . 带膜支架腔内隔 绝术与人工血管置换术治疗腹主动脉瘤的风险比较.华中医学杂志, 2007, 2(31):113一114.3付华静,
16、张 彦舫. 血管覆膜支架植人治疗胸腹主动脉瘤患者的护理.中国实用护理杂志, 2007, 23(7):12一13.4Nakai M，Shimizu S，Ochi Y，et a1Thoraeodorsal arteryas a collateral source to the artery of adamkiewicz afterendovascular aneurysm repair for descending thoracicaortic aneurysmJEur J Vasc Endovasc Surg，2009，37(5)：5665685魏小 龙，梅志军，景在平胸腹主动脉瘤围手术期脑脊液引流对脊髓的保护J中华外科杂志，2007，45(23)：163916436Wong D R，Coselli J S，Amerman K，eta1Delayed spinalcor
