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1、小儿腹泻InfantileDiarrhea 教学目标与要求 掌握 小儿腹泻的病因 临床表现及治疗和护理熟悉 几种常见类型肠炎的临床特点了解 小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断 一 概述 一 定义 小儿腹泻或称腹泻病是由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征 是婴幼儿时期最常见疾病 是我国儿童保健重点防治的 四病 之一 重者可引起水和电解质紊乱 6个月 2岁多见 1岁以内约占1 2一年四季均可发病 以夏秋多见 腹泻是引起小儿营养不良 生长发育障碍的主要原因之一 二 分类 按病因分感染性 非感染性按病程分急性 2周迁延性 2周 2个月慢性 2个月按病情分轻型 仅有大便改变 无
2、脱水及电解质改变或全身症状重型 腹泻伴有脱水和电解质改变和 或全身感染中毒症状 三 易感因素 1 婴幼儿消化系统发育尚未成熟胃酸和消化酶分泌少 但是生长发育快 易消化功能紊乱2 机体防御功能差1 婴儿胃内酸度低2 血清免疫球蛋白 尤其是IgM IgA 和胃肠道SIgA均较低3 正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调3 人工喂养发病率高 二 病因 一 感染性腹泻1 肠道内感染病毒 细菌 真菌 寄生虫2 肠道外感染症状性腹泻 二 非感染性腹泻1 饮食因素喂养不当 过敏 双糖酶缺陷2 气候因素3 过敏性因素4 吸收不良综合征 二 病因 一 感染性腹泻1 肠道内感染 小儿腹泻肠道内感染小儿秋冬季腹泻以病毒感
3、染多见 其中以人类轮状病毒为主要病原小儿夏季腹泻以细菌感染多见 其中以大肠杆菌最多见 引起腹泻的大肠杆菌有致病性大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 出血性大肠杆菌 粘附 聚集性大肠杆菌真菌 小儿以白色念珠菌为主 二 病因 2 肠道外感染 上感 肺炎 中耳炎 肾盂肾炎 皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状 二 病因 二 非感染因素 1 饮食因素 食饵性腹泻 食物质和量变化 过早喂淀粉和脂肪食物 过敏性腹泻大豆或牛奶过敏双糖酶缺陷尤其乳糖酶2 气候因素腹部受凉致肠蠕动增加天气过热消化液分泌减少 口渴又吃奶过多 三 发病机制 腹泻常有多种机制共同作用 渗透性 腹泻 肠腔内大量不能吸收的具有渗透
4、活性的物质 分泌性 腹泻 肠腔内电解质分泌过多 渗出性 腹泻 炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常 性腹泻 肠道运动功能异常 三 发病机制 病毒性肠炎 三 发病机制 肠毒素性肠炎 三 发病机制 侵袭性肠炎 三 发病机制 饮食不当引起腹泻 四 临床表现 一 急性腹泻的共同临床表现 轻型腹泻 因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状大便次数增多 稀便或水样 黄色或黄绿色 便检有大量脂肪球全身中毒症状无脱水 电解质紊乱及酸碱平衡失调无精神好 数日痊愈 四 临床表现 一 急性腹泻的共同临床表现 重型腹泻 消化道症状 全身中毒症状 脱水及电解质紊乱全身中毒症状发热 烦躁或萎靡 嗜睡 甚至昏迷 休克消化道症状
5、腹泻加重 大便量多 有粘液 甚至粘液脓血便水 电解质和酸碱平衡紊乱症状 四 临床表现 脱水程度吐泻致体液丢失和摄入量不足 使体液总量尤其细胞外液减少 引起不同程度脱水 轻 中 重度注 营养不良患儿皮下脂肪少 皮肤弹性差 脱水程度易被高估 肥胖小儿皮下脂肪多脱水程度易被低估 因此临床上不能单凭皮肤弹性来判断 脱水 不同脱水程度的临床表现轻度中度重度失水量 ml kg 30 5050 100100 120失水占体重百分比5 以下5 10 10 以上精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷皮肤弹性稍差差极差口腔黏膜稍干燥干燥极干燥眼窝及前囟凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量略减少明显减少少尿或无尿周围循
6、环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重 脱水性质水 电解质丢失比例不同 造成体液渗透压变化 临床上根据血钠浓度 体液渗透压可将脱水分为低渗性 等渗性 高渗性脱水 以等渗和低渗性多见 脱水表现皮肤黏膜干燥 弹性下降 眼窝 囟门凹陷 泪少尿少 甚至血容量不足引起周围循环障碍 代谢性酸中毒 由于腹泻丢失大量碱性物质 进食少和肠道吸收不良 摄入热量不足 体内脂肪氧化不足 酮体生成增多 血容量减少 血流缓慢 组织缺氧致乳酸堆积 尿量减少 酸性代谢产物在体内堆积而产生 酸中毒 低钾血症原因吐 泻丢失大量含钾消化液进食少 钾的摄入量少缺钾时肾脏继续排钾在脱水 酸中毒纠正后出现低钾症状表现精神不振 肌无力 腱反射消
7、失 腹胀 肠鸣音减弱 心律失常 心电图T波增宽 低平或倒置 ST段下降 出现u波等肾脏损害 表现为口渴 多饮 多尿 夜尿等 低钙血症和低镁血症原因腹泻丢失钙 镁进食少 使钙 镁吸收不良多见于活动性佝偻病和营养不良患儿脱水和酸中毒纠正后血清钙 表现手足搐搦或惊厥应用钙剂无效时低镁血症表现 烦躁不安 手足震颤 惊厥等 二 几种常见类型肠炎的临床特点 1 轮状病毒肠炎 发病季节 秋冬季节多见发病年龄 6个月 2岁多见症状 起病急 常伴发热和上感症状 先吐后泻 全身感染中毒症状较轻大便性状 三多 量多 水多 次数多 黄色或黄绿色水样便或蛋花汤样便 无腥臭味大便镜检 偶有少量白细胞 自限性疾病 自然病程
8、约3 8天 2 大肠杆菌肠炎 5 8月高温天气 致病性 大便呈蛋花汤样 腥臭 有较多粘液 常伴呕吐 多无发热和全身症状 病程1 2周产毒性 起病急 呕吐腹泻 大便呈水样 明显的水电解质紊乱和酸碱平衡失调 多无发热和全身症状 病程5 10天 侵袭性 起病急 高热 腹泻频繁 大便带粘液脓血 伴腹痛 恶心呕吐 里急后重等 可出现严重中毒症状 甚至休克 表现与细菌性痢疾相似 出血性 散发或暴发流行 开始为黄水样变 后为血水便 有特殊臭味 镜检有大量红细胞 3 空肠弯曲菌肠炎 6个月 2岁小儿 发病季节 夏季多见症状 腹泻前有发热 腹痛等大便性状 水样 粘液或脓血便 有腥臭味大便镜检 大量白细胞和少量红
9、细胞并发症 败血症 脑膜炎等 4 真菌性肠炎 发病 使用大量抗生素后致病菌 多为白色念珠菌症状 腹泻 常伴鹅口疮大便性状 黄色稀便 泡沫较多 有豆腐渣样块大便镜检 可见真菌孢子和假菌丝真菌培养 5 金黄色葡萄球菌肠炎 发病 使用大量抗生素后或继发于慢性疾病症状 全身中毒症状严重 有不同程度的脱水和电解质紊乱大便性状 暗绿似海水色 有腥臭味大便镜检 大量脓细胞和G 球菌粪便培养 金黄色葡萄菌 凝固酶阳性 6 生理性腹泻 多见于6个月以内小儿 外观虚胖 除大便次数增多无其他症状 不影响生长发育 添加辅食后 大便转为正常 三 迁延性和慢性腹泻 恶性循环 五 辅助检查 一 大便常规 二 血常规无或偶见
10、白细胞非侵袭菌或病毒感染较多的白细胞各种侵袭菌感染所致嗜酸性粒细胞寄生虫或过敏性病变 三 血液生化检查血钠血钾血气分析 六 护理诊断 一 腹泻二 体液不足四 有皮肤黏膜完整性受损的危险五 体温过高六 知识缺乏七 潜在并发症 酸碱平衡失调和水电解质紊乱 七 护理措施 一 调整饮食1 无论何种类型腹泻都要坚持继续喂养 预防营养不良 但严重呕吐者可禁食4 6h 不禁水 一旦病情好转尽早恢复喂养 根据个体情况 适当补充维生素和微量元素 2 母乳喂养继续 暂停辅食 少量多次喂哺 3 人工喂养 6个月以下给予米汤 稀释牛奶 6个月以上用已经习惯的饮食 4 病毒性肠炎多有双糖酶缺乏 限制糖的摄入量 5 恢复
11、期增加喂养次数 6 不能口服者加强支持疗法 必要时全静脉营养 二 遵医嘱 合理使用抗生素 预防感染1 病毒性肠炎 非侵袭性细菌所致急性肠炎一般不需抗生素 以饮食管理和支持疗法为主 2 抗生素适用于侵袭性细菌感染的患儿 3 喹诺酮类药物是治疗腹泻的抗菌药物首选 但影响关节软骨发育 儿童剂量不宜过大 疗程不超过1周 4 腹泻的病原菌普遍对第三代头孢菌素和氧头孢烯类抗生素敏感 包括多重耐药菌 5 氨基糖苷类药效仅次于第三代头孢 但可引起耳毒性和肾损害 6岁以下慎用 6 空肠弯曲菌感染 红霉素是首选 7 金黄葡萄球菌 停用原用抗生素 选用万古霉素 苯唑西林等 8 真菌性肠炎首选制霉素 9 隐孢子虫肠炎
12、口服大蒜素片 三 严格做好消毒隔离防止交叉感染 食具 尿布 衣服专用 用后焚烧 对腹泻大便做好消毒处理 四 维持正常体温超过38 5 时 物理降温或药物降温 五 液体疗法六 维持皮肤黏膜完整性选用吸水性强 消毒过的软绵尿布 及时更换 保持会阴部的干燥 清洁 皮肤发红处涂抹消毒植物油等 皮肤溃疡者可灯光照射 七 密切观察病情监测生命体征观察病记录大便次数 量 性质 为补液方案和治疗提供依据 观察全身中毒症状 水电解质紊乱和酸碱平衡失调症状 八 健康教育家庭护理是重要部分 增加家长相关知识 如食品卫生 合理喂养 添加辅食 增强体质等 谢谢 人有了知识 就会具备各种分析能力 明辨是非的能力 所以我们要勤恳读书 广泛阅读 古人说 书中自有黄金屋 通过阅读科技书籍 我们能丰富知识 培养逻辑思维能力 通过阅读文学作品 我们能提高文学鉴赏水平 培养文学情趣 通过阅读报刊 我们能增长见识 扩大自己的知识面 有许多书籍还能培养我们的道德情操 给我们巨大的精神力量 鼓舞我们前进
