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1、申请编号 ： 附件1 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填 写 说 明 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应在与申请内容相符的方框中打勾。五、 射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（mA）和电压（Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量” 、“最
2、大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 单位总人数 放射工作人员数 申 请许可项目放射治疗立体定向（刀、X刀）治疗 医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR、DR影像诊断牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断其它X射线影像诊断放射诊疗许可申请表申请单位提交的资料1、放射
3、诊疗许可申请表；（2份）2、医疗机构执业许可证、设置医疗机构批准书（复印件） 共 页 3、大型医用设备配置许可证（复印件）； 共 页4、本单位放射防护管理机构文件； 共 页5、放射防护专（兼）职管理人员名单； 共 页6、放射防护规章制度和放射事故应急预案； 共 页7、放射诊疗专业技术人员的任职资格证（复印件）共 页8、相关知识培训及健康监护的证明材料； 共 页9、放射诊疗设备清单及合格证明； 共 页 10、放射防护监测报告； 共 页11、设备质量控制检测报告； 共 页12、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告； 共 页13、医院平面图和放射
4、工作场所设计平面图； 共 页14、放射诊疗许可现场审核表； 共 页15、卫生行政部门规定的其他材料。 共 页校验、换证提交的资料1、放射诊疗许可证正、副本； 2、放射诊疗设备、放射工作人员清单及变动情况说明；3、放射工作人员相关知识培训及健康监护资料；共 页4、本年度（或上年）放射防护监测报告； 共 页5、本年度（或上年）设备质量控制检测报告； 共 页6、两年来本单位放射工作开展情况报告； 共 页7、卫生行政部门规定的其他材料。 共 页 申请单位保证书本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位 （盖章） 法定代表人
5、（签字） 年 月 日 年 月 日射线装置名称装置名称型 号生产厂家设备编号主要参数所在场所 非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作场所工作场所级别(个数)甲级（ ）乙级 （ ）丙级 （ ）密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型 号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审核机构意见 经办人(签名)： 审核机构(盖章)负责人（签名）: 年 月 日 卫生行政部门审批意见 经办人(签名): 卫生行政部门(盖章)负责人(签名): 年 月 日 发放许可证日期及其 编 号有效期： 年 月 日至 年 月 日 编 号： （ ）卫放证字 第 号9
