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1、武汉协和医院姚尚龙教授 麻醉的要素 意识消失 无术中知晓 满足手术要求 一定程度上抑制生理反射 无痛 舒适 现代麻醉学的诞生 1846年 Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉 标志着现代麻醉学的诞生 静脉麻醉 定义 将药物经静脉注入 通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法 5 静脉麻醉的特点 优势 对手术室环境无污染适用于气道手术诱导平稳 迅速对呼吸道无刺激体外循环转流期间术中镇静深度易于调控 苏醒可预测药物无爆炸性可以避免某些吸入药的毒性 不足 不如吸入麻醉方便 可调性差药物需经肝脏代谢 肾脏排泄 而吸入麻醉可直接以原形呼出 可控制性不如吸入麻醉无法连续监
2、测血药浓度单一麻醉药不能满足全麻需要 需几种麻醉药物联合使用 静脉麻醉的发展简史 静脉麻醉的发展简史 王双燕 全凭静脉麻醉临床用药新进展实用药物与临床 2005 8 5 3 6 静脉麻醉药的发展简史 推陈出新 优胜劣汰的历史 有许多药物在发展中被淘汰 1955年的羟孕二酮 Hydroxydione 1956年的Propanidid1971年的Alphadolone等有一些药物一直使用至今 如硫喷妥钠 美索比妥等一些新药不断产生 如丙泊酚 显示出良好的应用前景 镇静药的发展史 1999 1977 1976 1972 右美托咪定 丙泊酚 咪达唑仑 依托咪酯 镇痛药的发展史 1806 1960 19
3、74 1976 1996 肌松药的发展史 13 静脉麻醉的药理学进展 相关观念的更新 常规理念 t1 2 halftime 半衰期新概念 t1 2CS context sensitivehalftime 持续静脉输注敏感半衰期时量相关半衰期输注即时半衰期 全自动麻醉技术 全凭静脉麻醉 TIVA 靶控输注麻醉 TCI 闭环控制麻醉 CLAN 静脉麻醉的变革 TIVA 给药技术的发展史 1831 1665 2004 1997 1870 1982 CATIA System Future TIVA里程碑药物的展示 丙泊酚 17 神经外科手术日间手术脊柱侧弯手术胸科手术头颈 颅面 颈动脉手术镇静 丙泊酚
4、TIVA 应用 18 抑制呕吐抑制炎症自由基清除器官保护镇痛 丙泊酚TIVA 特性 丙泊酚TIVA降低了术后72h恶心与呕吐发生率住院病人 降低15 from61 to46 P 0 001 出院病人 降低18 from46 to28 P 0 001 丙泊酚TIVA抑制炎症 与抗氧化剂 维生素E相似抗炎抑制炎症因子TNF Il IL6的释放体内或体外实验表明丙泊酚对NK细胞功能无影响丙泊酚对健康人淋巴系统无影响抑制ICU患者B淋巴细胞 增加Th1 Th2比例可能对免疫功能不全患者有利 TakaonoMetal ActaAnaesthesiolScand46 176 179MikawaKetal
5、AnaesthesiaandAnalgesia87 695 700 PirttinkangasCO ICM19 299 302 21 氧自由基2 2 azino bis 3 ethylbenzothiazoline 6 sulfonicacid ABTS 被用来研究氧自由基清除动力学丙泊酚的氧自由基清除活性被认为是快速和稳定的动态过程 JacobsonCJetal TheInfluenceofPropofolVersusSevofluraneAnesthesiaonOutcomein10 535CardiacSurgicalProceduresJCardiothoracVascAnesth 2
6、007Oct 21 5 664 71 对于心脏外科手术患者 丙泊酚组与七氟醚组相比 30天住院死亡率显著降低 P 0 03 对于丙泊酚组 由感染 肺部或肾脏原因导致的30天住院死亡率显著降低 P 0 004 原因 可能是丙泊酚抗氧化作用 丙泊酚心肌保护 抗氧化机制 丙泊酚预处理降低肾脏缺血再灌注损伤 KATP通道调控 丙泊酚预处理降低小肠缺血再灌注损伤 抗氧化机制 FundamClinPharmacol 2011Jun22 丙泊酚肝脏保护 抗氧化机制 丙泊酚 疼痛评分降低 术后吗啡用量减少 vs异氟醚 27 丙泊酚给药方式的进展 靶控输注 TCI 的发展史 1968年Kruger Thieme
7、r提出二室模型的BET 1980年Schwilder报告使用于二室模型的药物 1983年Schutter采用BET方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉 1985年Alvis设计了较为完整的微机控制输液泵系统 并将靶控三室模型的药物技术用于冠脉手术麻醉的诱导与维持 1988年Shafer改进了数学计算模式 使软件更加简单和易操作 1990年Diprifusor研制成功 1997年统一名称为TCI靶控输注 BIS双 三闭环靶控输注系统 靶控输注 TCI基础知识 获取药代学参数软件决定药物在体内的分布和排泄TCI泵通过这些参数估计血药浓度麻醉医生据情决定血药浓度TCI泵自动决定负荷量和注药速率 TCI
8、的应用优势 麻醉诱导更加平稳麻醉深度易于调节麻醉维持过程平稳预测病人清醒时间 TCI的局限性 仅限于丙泊酚 瑞芬太尼药物TCI的药代动力学模型来自样本目前的TCI设计未考虑特殊群体 30 效应室靶控输注与血浆靶控输注 起效时间的比较 靶浓度的比较 30 MARSH Gepts三室模型 70kg4 g kg 2 g kg SCHNIDER V1 V3不变 K13 K31不变V2与年龄相关 年龄大 V2小K12 K21与年龄相关仅K10与体重相关 但与年龄无关 33 两种TCI模式的小结 Schnider 推荐Ce 推荐用于老弱患者Marsh 推荐Cp 但修正Marsh较好 与年龄无关对绝大多数患
9、者 体重正常 轻度肥胖 两个模型和两种实施方式 CporCe 差别不大熟悉的是最好的理解的是最安全的 传统开环TCI open loopTCI 36 BIS闭环TCI BISclosed loopTCI 37 结论 在全麻诱导与维持过程中 丙泊酚BIS闭环靶控输注系统的应用优于传统丙泊酚手控给药方式 是安全 可靠的 大大减少了麻醉医师的工作负荷 38 结论 与传统手控给予麻醉药物相比 丙泊酚BIS闭环系统能够提供更加精准 平稳的麻醉药物释放过程 节约麻醉药物用量 患者循环波动更小 结论 真正的闭环控制系统 需要综合分析人体所有机能 呼吸 疼痛 体温 循环等 通过极其复杂地软件设计与反复验证 方
10、可实现 40 瑞芬太尼 临床应用领域 各类全麻手术的维持门诊短小手术的诱导与维持术后镇痛特殊人群中的麻醉镇痛 41 瑞芬太尼 镇痛效应激动阿片受体产生镇痛作用 直接作用于脊髓后角 抑制疼痛的发生 激活脑干部位疼痛上行传导通路 作用大脑皮质 改变对疼痛的情绪反应 麻醉作用复合麻醉剂或镇痛剂产生麻醉作用 降低吸入麻醉剂的MAC 瑞芬太尼 214位女性接受乳腺癌手术瑞芬太尼TCI1 4ng ml 分为高浓度组 低浓度组复合分组 七氟醚 丙泊酚瑞芬太尼引起的痛觉过敏主要发生在瑞芬太尼高浓度输注复合七氟醚麻醉组 复合丙泊酚麻醉组并不发生术后痛觉过敏瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉提供较好的术后镇痛 Adapt
11、edfromKernetal Anesthesiology2004 阿片类药物显著减小丙泊酚镇痛的浓度 丙泊酚 瑞芬太尼的相互作用 阿片类药物也可减小丙泊酚镇静的浓度 AdaptedfromKernetal Anesthesiology2004 丙泊酚 瑞芬太尼的相互作用 阿片类药物 瑞芬太尼等 对器官缺血再灌注损伤有明确的保护作用 右美托咪定 右美托咪定 通过作用于蓝斑核发挥镇静效应通过作用于脊髓后角发挥镇痛效应通过作用于外周及中枢共同发挥抗交感活性效应 Sedation central G proteins inhibition Analgesia spinalcord Substance
12、P 有效的镇静 镇痛 麻醉辅助减少麻醉剂用量围术期降低应激引起的神经内分泌反应 减少寒战稳定血流动力学 降低围术期心肌缺血的发生 提供可保持唤醒能力的镇静 有利于术中及术后进行神经学检查及治疗 右美托咪啶 麻醉医师拥有的一种新的选择 肌松药 起效时间 从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度有效作用时间 注药毕至TOF的T1恢复到基础值的25 肌松药 接近理想肌松药的产品 顺式阿曲库铵罗库溴铵维库溴铵 理想静脉全麻药的条件 水溶性强 组织无刺激 化学性质稳定 可长期保存麻醉诱导快 诱导平稳无过敏反应无呼吸 循环抑制主要器官代谢降低 血流减少清除快 代谢产物无毒性或活性 长期使用无蓄积作用麻醉效能强 有良好的量效关系 麻醉深度容易调节有镇痛作用 并在苏醒过程仍残留镇痛作用意识恢复迅速 平稳 恢复期无不良反应 静脉麻醉药的未来 静脉麻醉药的未来 静脉麻醉药的未来 静脉麻醉给药系统的未来 闭环TCI Future 药代动力学模型的种类 病人身高 体重 性别 年龄 医生选择的用药模式和靶浓度 注射泵或输注系统 内含药代学程序的微处理器 Inthefuture allGAswillbeTIVA
