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1、全身麻醉,全身麻醉概念,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘， 反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全麻。,全身麻醉的特点,可逆性意识消失痛觉消失肌肉松弛反射消失,一 全身麻醉药,1. 吸入麻醉药2. 静脉麻醉药3. 肌肉松弛药4. 麻醉辅助药,经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物用于麻醉诱导和维持,吸入麻醉药（inhalation anesthetics）,MAC：（minimal alveolar concentration）最低肺泡有效浓度指吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50病人在切
2、皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。反映该种麻醉药麻醉效能或强度。MAC值越小，麻醉效能越强，反之则弱。MAC可作为衡量麻醉深度的指标。,吸入麻醉药,1. 理化性质及药理性能油/气分配系数（脂溶性）：反映吸入麻醉药的脂溶性。麻醉药的强度与之成正比。油/气分配系数越高,麻醉强度越大,MAC小血/气分配系数（溶解度）：反映可控性。指麻醉药在气体相与血液相浓度达平衡时，单位容积血液中该气体溶解量。反映出麻醉药的诱导及苏醒快慢。其值越小则快，反之则慢。,吸入麻醉药,影响肺泡药物浓度的因素,FA吸入麻醉药在肺泡内的浓度FI从环路进入呼吸道的药物浓度以FA/FI 来比较不同药物肺泡浓度上升的速
3、度FA升高和FA/FI的上升速度取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度,影响肺泡药物浓度的因素,通气效应：通气量大，则加速FA 升高和 FA/FI的上升速度；药物的血/气分配系数大，被血液摄取也越多，通气量增加对FA/FI升高的影响也越明显。浓度效应： FI越高， FA 上升越快，称为“浓度效应”。,心排血量（CO）：肺通气量不变时，CO增加，通过肺循环的血流量也增加，被血液摄取并移走的麻醉药也增加，FA上升减慢。药物的血/气分配系数越大，CO增加引起的血液摄取量也越多，肺泡药物浓度降低也越明显。,影响肺泡药物浓度的因素,血/气分配系数：指麻醉药气体与血液达到平衡状态时，单位容积血液中该气体的
4、溶解量。值越大，被血液摄取的越多，肺泡中麻醉药浓度上升减慢，麻醉诱导期延长，麻醉恢复也较慢。麻醉可控性与血/气分配系数呈反比关 系。,影响肺泡药物浓度的因素,肺泡静脉血浓度差（FA-V）： FA-V越大，则肺循环摄取药量越多，随麻醉加深，静脉血中麻醉药浓度增加，FA-V降低，摄取速度减慢，最终达到相对稳定状态。,影响肺泡药物浓度的因素,代谢及毒性,代谢：大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后经肾排出。主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶。,吸入麻醉药代谢率（%）氧化亚氮、氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷、0.004、1520、25、0.2、23、0.02代谢率大，则毒
5、性相对大,反之则低。甲氧氟烷：血中无机氟浓度高，肾毒性 氟烷：三氟乙酸，肝毒性,代谢及毒性,常用吸入麻醉药,氧化亚氮（笑气，nitrous oxide, N2O） 麻醉性能弱，MAC105%，原型由呼吸道 排出，对肝肾无影响。 对心肌有一定直接抑制作用，对心排血 量、心率和血压无明显影响；收缩肺血管 平滑肌，对呼吸有轻度抑制作用，但对呼 吸道无刺激,血/气分配系数低， FA/FI平衡速度快，肺泡通气量或CO的改变对肺循环摄取N2O的速度无明显影响。引起脑血流量增加而使颅内压轻度升高,临床应用：复合全麻，吸入50%70%，50%有镇痛；麻醉维持O2高于0.3。 N2O弥散性缺氧，故停吸后应吸纯氧
6、510min；N2O可使体内封闭腔内压升高，如中耳、肠腔等，肠梗阻者不宜应用。,恩氟烷（安氟醚，enflurane）,麻醉性能较强，MAC1.7%，对CNS抑制，增加脑血流量和颅内压；对心肌有抑制，使血压、心排出量和心肌耗氧量降低；轻度舒张外周血管，使血压下降和反射性心率增快；对呼吸抑制强，潮气量降低和呼吸增快。增强非去极化肌松药的作用25%体内代谢，产物F-有肾毒性。,临床应用：用于麻醉诱导和维持。诱导快， 吸入5分钟FA/FI达0.5。维持0.5%2%。可使眼压降低，对眼内手术 有利深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，表现为面部及肌肉抽搐，有癫痫病史慎用,异氟烷（异氟醚，isoflurane）,
7、麻醉性能强，MAC1.15%，高浓度可使脑血管扩张，脑血流增加和颅内压升高；心肌抑制轻，对CO影响小，可明显降低外周血管阻力而降低动脉压；扩张冠脉；轻度抑制呼吸，舒张支气管平滑肌，对呼吸道有刺激；增强非去极化肌松药作用。,血/气分配系数低，肺泡浓度很快与吸入浓度发生平衡，48分钟FA/FI0.5。代谢率低，代谢产物三氟乙酸。对肝肾无明显影响,临床应用：用于麻醉诱导和维持，面罩吸入诱导时，引起呛咳和屏气 ，儿童难以忍受，使诱导减慢。麻醉维持0.5%2%，易保持循环稳定；停药后苏醒快，约1015分钟。因心肌抑制轻微，外周血管扩张明显，可用于控制性降压。,七氟烷（七氟醚，sevoflurane）,麻
8、醉性能强，MAC2%。对CNS抑制，舒张脑血管，增高颅内压；心肌轻度抑制，降低外周阻力，引起MAP和CO降低。对心肌传导系统无影响；1.5MAC可舒张冠脉，可引起冠脉窃血；对呼吸道无刺激，不增加呼吸道分泌物；抑制呼吸，舒张气管平滑肌；增强非去极肌松药作用时间；FA/FI达0.5需32秒；肝脏代谢产生F-和有机氟。,临床应用：用于麻醉诱导和维持，面罩诱导时，呛咳和屏气发生率低；维持1.52.5%，循环稳定；麻醉后清醒迅速，成人10分钟，小儿8.6分钟，平稳，恶心呕吐发生率低。但在钠石灰和温度升高时可发生分解。,地氟烷（地氟醚，desflurane）,麻醉性能较弱，MAC6.0%7.25%；抑制大
9、脑皮层电活动，减低脑氧代谢率，高浓度使脑血管舒张；轻度抑制心肌；轻度抑制呼吸，可抑制机体对PaCO2的反应，轻度呼吸道刺激；对神经-肌肉接头有抑制作用，增强肌松药效应；,血/气分配系数低，FA/FI容易达平衡；不增加对外源性儿茶酚胺的敏感性。经肺排出，肝肾毒性低。,临床应用：用于麻醉诱导和维持，诱导和苏醒迅速，可单独以面罩诱导 ，浓度低于6%，呛咳和屏气发生率低，大于7%可引起呛咳、屏气、分泌物增多，喉痉挛。浓度1215%，不用肌松药可行气管插管。,麻醉深度可控性强，对循环功能影响小，对心脏手术或心脏病人的非心脏手术的麻醉可能更为有利，也适于门诊手术。恶心呕吐发生率明显低于其他吸入麻醉药。因需
10、特殊蒸发器，价格也较贵,氟烷（halothane）,麻醉性能强，MAC0.57%，抑制心肌，降低心肌耗氧量，舒张外周血管，降低循环阻力；抑制交感神经使心率减慢；增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性，引起心律失常；对呼吸道无刺激，抑制呼吸，舒张支气管平滑肌；血/气分配系数高，FA/FI达0.5需30分钟。20%肝内代谢，产物溴、氯和三氟乙酸。,临床应用：国内应用少，适用冠心病病人的麻醉，可引起氟烷性肝炎，肝功异常者、36个月内有氟烷麻醉史、氟烷麻醉后发生过不明原因的黄疸和发热均属禁忌。麻醉期间禁用肾上腺素和去甲肾上腺素。,静脉麻醉药intravenous anesthetics,经静脉注射进入体内，
11、通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用药物。诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。,硫喷妥钠（thiopental sodium）,超短效巴比妥类药，能透过血脑屏障，增强GABA的抑制作用，抑制网状结构的上行激活系统。2.5%，PH1011。小剂量有镇静、催眠作用，剂量稍大，20秒使人入睡，维持1520分钟，降低脑代谢率和氧耗量，降低脑血流量和颅内压；,抑制心肌扩张血管引起血压下降；抑制呼吸中枢；抑制交感神经，副交感神经作用增强，使咽喉和支气管的敏感性增强，麻醉中对喉头、气管和支气管的刺激，容易引起喉痉挛或支气管痉挛肝中代谢，肝功异常者，苏醒延迟,临床应用,1.全麻诱导：46mg/kg
12、，2.短效手术麻醉：2.5% 610ml，3.控制惊厥：2.5% 23ml4.小儿基础麻醉：深部肌肉注射2%1520mg/kg 皮下注射可引起组织坏死，动脉内注射可引起动脉痉挛,氯胺酮（ketamine）,易溶于水，PH3.55.5抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质，兴奋边缘系统，明显镇痛。3060秒意识消失，作用1520分钟；肌注5分起效，15分作用最强；增加脑血流、颅内压和脑代谢率；,兴奋交感神经，使心率增快、血压及肺动脉压升高；用量过大或注射过快，可引起呼吸抑制对呼吸影响轻微，可使唾液和支气管分泌物增，松驰支气管平滑肌。肝代谢,临床应用,全麻诱导：12mg/kg，静注 1%0.2mg/kg麻
13、醉维持小儿基础麻醉，510肌注2mg/kg副作用：一过性呼吸暂停，幻觉，恶梦及精神症状。颅内压和眼内压增高。,依托咪酯（乙咪酯 Etomidate）,短效催眠药，无镇痛作用，起效快，静注后秒意识消失降低脑血流量，颅内压及代谢率对心率血压及影响小，不增加心肌耗氧量，有轻度冠脉扩张作用对呼吸影响轻微肝内水解，对肝肾功能无明显影响,临床应用：全麻诱导，适用年老体弱和危重病人的麻醉，一般.mg/kg副作用：肌阵挛，静脉刺激性，术后易恶心呕吐，反复用药或持续静滴可能有抑制肾上腺皮质功能,羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate r-OH）,镇静和催眠，镇痛弱。PH8.59.5GABA中间代
14、谢产物，阻滞乙酰胆碱对受体的作用，干扰突触部位对冲动的传导，作用于皮层、海马回和边缘系统静注后通过血脑屏障慢，可直接抑制中枢神经活动而引起生理样睡眠轻度兴奋循环，血压轻度升高，脉搏变慢，一般用量可使呼吸减 慢，潮气量增大,临床应用：全麻的维持和诱导，小儿基础麻醉药。静注50100mg/kg，起效510分钟，维持4560分钟，追加剂量1520mg/kg适用老人和小儿及体弱者毒性低，副作用少，可引起椎体外系症状，用量大可呼吸抑制,异丙酚，丙泊酚，propofol,具有镇静催眠作用，轻微镇痛，起效快，静注1.52mg/kg后3040秒即入睡，维持310分钟，停药后苏醒快而完全降低脑血流量、颅内压和脑
15、代谢率明显抑制心血管系统，对心肌直接抑制继血管舒张作用，使血压明显下降、心率减慢、外周阻力和CO降低,大剂量快速注射，或用于低血容量及老年人，可引起严重低血压明显抑制呼吸经肝代谢体内蓄积,临床应用：全麻诱导，1.52.5mg/kg，气管内插管反应轻可静脉持续输注和复合麻醉，610mg/kg门诊手术2mg/kg/h，停药10分钟可回答问题，131分钟离院阻滞麻醉辅助用药，12mg/kg/h副作用：刺激静脉，抑制呼吸，麻醉后恶心呕吐发生率25%,肌肉松弛药（muscle relaxants）,肌肉松弛药在麻醉中的作用：,骨骼肌麻痹，肌肉松弛便于手术操作用于快速气管内插管控制呼吸浅麻醉,神经肌肉结合部包括突触前膜、突触后膜和突触裂隙。当神经兴奋传至神经末梢时，引起位于突触前膜的囊泡破裂，将递质乙酰胆碱向突触裂隙释放，与突触后膜的受体结合，引起肌纤维去极化而诱发肌肉的收缩肌松药主要在结合部干扰了神经冲动的传导,肌松药作用机制及分类,代表药: 琥珀胆碱（succinylcholine） 作用机制： 琥珀胆碱 乙酰琥珀胆碱受体结合 突触后膜去极化 长时间去极化 对乙酰胆碱不再发生反应 肌肉不收缩,去极化肌松药（depolarizing muscle relaxants）,
