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1、肿瘤急症 腹部肿瘤科 概念 肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病过程中发生的一切危象及并发症。尤其是晚期肿瘤患者，由于肿瘤的扩散和转移，更易发生各种急症 肿瘤急症分类 疾病发展引起的急症 治疗引起的急症 疾病发展引起的急症 肿瘤压迫 : 上腔静脉综合症 脊髓压迫症 肿瘤导致发热和肿瘤感染 出血：鼻咽大出血、咳血、消化道大出血、阴道大出血 消化道穿孔 代谢危象：高钙血症 治疗引起的急症 急性肿瘤溶解综合征 (ATLS) 出血性膀胱炎 急性肾衰竭 药物性肝损伤 各系统肿瘤急症 循环系统：上腔静脉综合征、心脏压塞、心肌炎 呼吸系统：咳血、肺炎、恶性胸腔积液 消化系统：消化道大出血、恶性腹腔积液 代谢系统：高钙
2、血症、高尿酸血症、肿瘤代谢综合症 泌尿系统：出血性膀胱炎、急性肾衰竭 上腔静脉综合征 （ superior vena caval syndrome, SVCS） 发病机制：主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉使流经上腔静脉的血流受阻而致的一组综合症 。 为肺癌，以小细胞肺癌最为常见 ，淋巴瘤占 8%，非肿瘤占 12，原因不明占 5%。 上腔静脉综合征 临床表现 呼吸困难 头面部水肿 胸部及上肢水肿 头痛 咳嗽、咯血、声带麻痹 颈静脉曲张 胸壁静脉曲张 甚至出现颅内压增高症状 上腔静脉综合征 诊断 症状和体征 胸片可见上纵隔肿块 （ 75%-80%在右侧） CT或 MRI可见上腔静脉 或支气管受压 上腔
3、静脉综合征 一般治疗 吸氧 限制液体及钠盐入量 使用利尿剂 ：速尿 20 40mg静注或肌注 大剂量皮质类固醇（一般用 3 5天） 适当使用止痛和镇静剂 缺氧所致的高碳酸血症，常使血粘度增加，流动减慢，易形 成血栓，可适当采用抗凝剂类药物 避免从上肢输液 上腔静脉综合征 针对原发疾病治疗： 放疗 应尽快取得组织学诊断 给予快速放疗 特别是非小细胞肺癌，放射治疗是主要的治疗方法 放射剂量取决于原发肿瘤的病理类型及分期 ,总量 50-64 Gy, 22 -28次 放疗一般开始用大剂量 2 4次，每次 3 4Gy， 3-4f/w ;随后改为 1.5 2.0Gy/f，按肿瘤类型及病变程度决定放射总量
4、放疗期间辅以支持、对症处理。脱水治疗用甘露醇、速尿、地塞米松等 上腔静脉综合征 针对原发疾病治疗： 化疗 对化疗敏感肿瘤及病变广泛者可先作化疗 对小细胞肺癌及 NHL引起的上腔静脉综合症，首先 应给予足量的化疗，以控制全身播散，然后对局部 病灶行放射治疗，以减少复发 上腔静脉综合征 针对原发疾病治疗： 应用放化疗及其他内科治疗未或满意效果之后可考虑手术治疗 介入治疗： 金属支架植入 目前认为 SCVS选择联合化疗和放疗应用，是标准治疗模式 脊髓压迫 椎间盘突出、颈椎病、肿瘤是脊髓压迫症的三大原因 脊椎是恶性肿瘤骨转移中最常见的部位 引起脊髓压迫症的原发癌依次为肺癌、乳腺癌、恶性 淋巴瘤、多发性
5、骨髓瘤、前列腺癌、结肠癌 脊髓压迫 临床表现 背痛： 95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射 运动障碍：一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫 感觉改变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常 括约肌功能障碍：如便秘、尿潴留或大小便失禁 脊髓压迫 诊断标准 有近期原发癌病史 临床有新出现的明显背痛、腰痛、颈痛或根性神经痛 肢体感觉运动障碍或膀胱直肠括约肌功能障碍者 经 X 光片示椎体骨质破坏、椎体压缩及椎旁软组织肿物 全身骨扫描示脊椎核素浓聚 脊髓 MRI( CT) 证实为肿瘤转移至脊髓和 ( 或 ) 脊神经根受压者 脊髓压迫 治疗 目的：恢复和保
6、留正常神经功能 控制局部肿瘤和缓解疼痛 内科治疗：地塞米松 首次 10mg iv， 4mg iv， Q6h 放射治疗： 最常用且有效的治疗方法 ，一旦确诊，应尽早 行首次放疗 外科治疗：椎板切除术 化疗：对化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、生殖细胞肿瘤等疗效好 脊髓压迫 【 放射治疗 】 疗效： 放射对肿瘤浸润压迫神经引起的疼痛疗效确切 对放射线敏感的原发肿瘤产生的压迫与浸润 , 可收到根治的效果 即使对放射线相当抗拒的肿瘤 , 放疗也能缩小肿块 缓解疼痛的有效率在 71% -100% ， 70% 以上缓解期可达 3个月以上 方法 : 照射野靶区包括病灶上下各 1 - 2 个椎体 剂量为 30Gy /1
7、0f/14d, 或 40Gy/20f/28d 放疗前 地塞米松 10-20mg/d iv 逐步减量至放疗结束 对于脊椎骨转移宜尽早放疗 , 预防出现脊髓压迫症 肿瘤溶解综合征 （ tumor lysis syndrome, TLS） 定义 : 由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征 最易发生为高度恶性淋巴瘤和急性白血病 实体瘤罕有发生 乳腺癌、生殖细胞肿瘤、卵巢癌等 最常见于肿瘤化疗时 肿瘤溶解综合征 发生 ATLS的危险因素 急性白血病，初治时白细胞数高 大肿块淋巴瘤 LDH 1000U/ml 尿素增加 肾功能下降 脱水
8、 肿瘤溶解综合征 诊断 大多在开始治疗后一至五天内发生 症状不特异，如恶心、呕吐、腹痛、抽筋、意识变差、尿量变少、甚至心律不齐等 血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高 25% 血清钙降低 25 血清钾大于 6mmol/L 血肌酐大于 221umol/L 血清钙小于 1.5mmol/L 心律失常 急性肾功能衰竭 肿瘤溶解综合征 预防和治疗 预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、碱化尿液、利尿及服用别嘌呤醇 一般治疗：心电监护， 每 1224 小时测电解质 水化：静脉补液水化，稀释血液中的各种离子浓度，增加肾血流量，液体量大于 3000ml/天 碱化：增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐的排出
9、。 5碳酸氢钠 100 150ml静滴 /日， 氢氧化铝片 600mg 口服 /日。注意：可造成磷酸盐在肾小管沉积，引发急性肾衰 降低尿酸：别嘌醇 500mg/m2.d,分 24次服 利尿：速尿 20 40mg 静推， 20甘露醇 50 100ml 快速静滴 降低血钾： 10葡萄糖输液正规胰岛素静滴 ; 葡萄糖酸钙 必要时进行血液透析 颅内压升高 肿瘤患者的颅内压升高多系脑转移所致 肺癌、乳腺癌和黑色素瘤最易发生脑转移 颅内压升高 临床表现 时间：逐渐加剧的间歇性头痛，清晨及晚间出现较多 部位：多在两侧颞部，可涉及枕部及眼眶部 咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧 伴呕吐，常为喷射性 体检：视乳头水肿。严重者瞳孔大小不等 辅助检查： CT、 MRI有相应表现 颅内压升高 颅内压升高 治疗 内科治疗与监护： （ 1）半卧位。（ 2）限制水钠摄入。（ 3）昏迷者保持呼吸 道通畅，必要时气管切开。（ 4）使用脱水药及利尿药。（ 5） 使用糖皮质激素，一次 15mg以上，维持 1周后逐渐减量。 化疗： 放疗：下列情况首选放疗 （ 1）颅内病变弥漫。（ 2）定位困难，不宜手术。（ 3）对放疗敏感的转移瘤。 外科治疗：单个结节 减压手术 肿瘤急症 尽快诊断 、 及时正确处理可以为肿瘤患者提供适宜治疗时 机，延长患者生命 ,提高生活质量 谢谢
