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1、老年性便秘 樊拖迎九四医院干部病房 前言 便秘是老年人的常见症状 发病率呈现逐年升高的态势 随着年龄的增加 其发病率有逐渐升高的趋势 老年人患病率可达20 40 便秘严重影响病人的生活质量 严重者可引起心脑血管意外 甚至在直肠癌中有重要作用 其治疗一直是临床的难点 因此早期预防和合理治疗可减轻便秘带来的严重后果 国内外流行现状 国外 美国北部便秘的发生率为15 2 27 而年龄 65岁者患病率比常人增长2倍 在老人院或护理院中 高达60 80 国内 流行病学调查显示 我国老年性便秘的发病率为12 5 60岁以上老年人便秘总患病率达11 15 便秘的发生率与年龄成正相关 女性高于男性 国内外研究
2、相一致 国内大多研究显示北方高于南方 具有区域性的区别 而在居住方式 文化程度 职业上说法不具统一 便秘的定义 便秘是一种很常见的临床症状 便秘是指便次太少 或排便不畅 费力 困难 粪便干结且少 便秘的定义 便秘的临床表现 1 便意少 便次减少 2 排便艰难 费力 突出表现为粪便排出异常艰难 也见于两种情况 3 排便不畅常有肛门直肠内阻塞感 虽频有便意 便次不少 但即使费力也无济于事 难有通畅的排便 可伴有肛门直肠刺激症状 如下坠 不适等 4 便秘常伴有腹痛或腹部不适 常见于便秘型IBS 于排便后症状缓解 功能性因素 器质性因素 易感因素 病因 1 易感因素 脏器功能衰退 精神心理因素 活动减
3、少 滥用泻药 饮食不合理 病因 2 功能性因素 一 生活习惯不良 1 没有养成定时排便习惯 2 饮食习惯不良 食物过于精细和摄入总量不足是老年功能性便秘的常见危险因素之一 有许多研究显示 膳食纤维可影响结肠传输时间 粪便量和肠蠕动次数 3 活动减少 特别是因病卧床或乘坐轮椅 缺乏运动性刺激以推动粪便的运动 功能性因素 二 生理功能减退 1 老年人的口渴感觉功能的下降 2 咀嚼功能减退 3 唾液腺 胃肠和胰腺的消化酶分泌减少 4 腹部和骨盆肌肉无力 敏感性降低 5 结肠肌层变薄 肠平滑肌张力减弱 肠反射降低 蠕动减慢 功能性因素 三 精神因素长期有意识主动收缩括约肌抑制排便 将降低直肠的敏感性
4、提高直肠的顺应性 使直肠无力 产生便秘 近年来 精神心理因素对胃肠动力影响的研究成为热点 较多的研究证实了长期抑郁和焦虑可致功能性便秘 焦虑可加重盆底肌的紧张度 尤以女性及老年人为著 流行病学调查显示 精神因素是便秘发病的高危因子 功能性因素 四 药物作用许多老年人都有其他慢性病存在 需要长期服用药物 如一些抗高血压药物 以及使用阿托品 鸦片类 氢氧化铝 口服肠道抗生素等 均可引起便秘 此外 长期使用泻药也会加重便秘 器质性因素 器质性病因可以由胃肠道疾病 累及消化道的系统性疾病如糖尿病 硬皮病 神经系统疾病等引起 可以引起便秘的疾病和药物有 1 肠管器质性病变如肿瘤 炎症或其他原因引起的肠腔
5、狭窄或梗阻 2 直肠 肛门病变 直肠内脱垂 痔疮 直肠前膨出 耻骨直肠肌肥厚 耻直分离 盆底病等 3 内分泌或代谢性疾病 糖尿病肠病 甲状腺功能低下 甲状旁腺疾病等 器质性因素 4 神经系统疾病 如中枢性脑部疾患 脑卒中 多发硬化 脊髓损伤以及周围神经病变 5 肠管平滑肌或神经元性病变 6 结肠神经肌肉病变 假性肠梗阻 先天性巨结肠 巨直肠等 7 神经心理障碍 8 药物性因素 铝抗酸剂 铁剂 阿片类药 抗抑郁药 抗帕金森病药 钙通道拮抗剂 利尿剂以及抗组胺药 1 便意少 便次也少2 排便艰难 费力3 排便不畅4 便秘伴有腹痛或腹部不适 常见于IBS便秘型 4 临床表现 临床表现 便意少 便次也
6、少 此类便秘可见于慢通过型和出口梗阻型便秘 前者是由于通过缓慢 使便次和便意均少 但间隔一定时间仍能出现便意 粪便常干硬 用力排便有助於排出粪便 而后者常常是感觉阈值增高 不易引起便意 因而 便次少 而粪便不一定干硬 对这些患者可试用膨松剂或渗透剂 增加粪便含水量 增加软度和体积 刺激结肠蠕动 也能增加对直肠粘膜的刺激 同时应定时排便 临床表现 排便艰难 费力 突出表现为粪便排出异常艰难 第一种情况以出口梗阻性便秘更为多见 患者力排时 肛门外括约肌呈现矛盾性收缩 以致排便困难 这种类型的便次不一定少 但费时费力 如伴有腹肌收缩无力 则更加重排便难度 第二种情况是由于通过缓慢 粪便内水分过多被吸
7、收 粪便干结 尤其是长时间不排便 使干硬的粪便排出异常困难 可发生粪便嵌塞 这类便秘也可试用膨松剂或渗透剂 使粪便变软 便于排出 有时需结合灌肠治疗 如粪便软化后依然难以排出时 则提示为出口梗阻性便秘 这一类患者需要指导排便方式 必要时进行生物反馈治疗 临床表现 排便不畅 常有肛门直肠内阻塞感 排便不畅 虽频有便意 便次不少 即便费力也无济于事 难有畅通的排便 可伴有肛门直肠刺激症状 如下坠 不适等此类患者常有感觉阈值降低 直肠感觉高敏 或伴有直肠内解剖 如直肠内套叠以及内痔等 个别病例的直肠感觉阈值升高 也出现类似症状 可能与合并肛门直肠局部解剖改变有关 这部分患者的治疗需要提高感觉阈值 减
8、少排便次数 治疗肛门直肠局部病变 如痔源性便秘的局部处理 临床表现 便秘伴有腹痛或腹部不适 常见于IBS便秘型 常排便后症状缓解 以上便秘类型不仅见于功能性便秘 也见于IBS便秘型 也可能有以上各类型的表现 同时对于器质性疾病例如糖尿病引起的慢性便秘 以及药物引起的便秘 均可以有以上类型的表现 应注意分析 慢性老年性便秘 总结 器质性病变 身体机能减退 生活习惯不良 各种慢性疾病 药物 神经精神因素 病因复杂 便秘的检查方法及评估 慢性便秘的诊断方法包括 1 病史 2 体格检查 3 有关实验室检查 4 影像学检查和特殊检查方法 便秘的检查方法及评估 1 病史 详细了解病史 包括有关便秘的症状及
9、病程 胃肠道症状 伴随症状和疾病以及用药情况等 要注意有无报警症状 如便血 贫血 消瘦 发热 黑便 腹痛等 便秘症状特点 便次 便意 是否困难或不畅以及粪便的性状 伴随的胃肠道症状 和病因有关的病史 如胃肠道解剖结构异常或系统疾病以及药物因素引起的便秘 精神 心理状态及社会因素 便秘的检查方法及评估 2 一般检查方法 1 肛门直肠指检 常能帮助了解粪便嵌塞 肛门狭窄 痔或直肠脱垂 直肠肿块等症 也可了解肛门直肠括约肌功能状况 2 血常规 便常规 粪便隐血试验是排除结肠 直肠 肛门器质性病变重要而又简易的常规实验室检查项目 3 必要时进行有关生化和代谢方面的检查 4 对可疑肛门 直肠病变者 直肠
10、镜或乙状结肠镜结肠镜检查 或钡剂灌肠均能直视观察肠道或显示影像学资料 便秘的检查方法及评估 3 特殊检查方法对慢性便秘患者 可以酌情选择以下有关检查 胃肠通过试验 gastrointestinaltransittest GIT肛门直肠测压 anorectalmanometry ARM 结肠压力监测气囊排出试验 balloonexpulsiontest BET 排粪造影 bariumdefecography BD 其他 如盆底肌电图能帮助明确病变是否为肌源性 阴部神经潜伏期测定能显示有无神经传导异常 肛门超声内镜检查可以了解肛门括约肌有无缺损等 诊断 我国2009年消化系统疾病指南与共识 对慢性
11、便秘患者的诊断应包括 便秘的病因 和诱因 程度及便秘类型 诊断 慢性便秘的严重程度 将便秘分为轻 中 重3度 轻度指症状较轻 不影响生活 经一般处理能好转 无需用药或少用药 重度指便秘症状持续 患者异常痛苦 严重影响生活 不能停药或治疗无效 中度则介于两者之间 所谓的难治型便秘 常常是重度便秘 可见于出口梗阻型便秘 结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征 IBS 等 诊断 慢性便秘的类型 分为STC OOC和混合型 IBS的便秘型是一类和腹痛 腹胀有关的便秘 同时 也可能有以下各类型的特点 1 慢传输型便秘 slowtransitcontipation STC 常有排便次数减少 少便意 粪质坚硬
12、因而排便困难 直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便 而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常 全胃肠或结肠通过时间延长 缺乏出口梗阻型便秘的证据 如气囊排出试验正常 肛门直肠测压显示正常 2 出口梗阻型便秘 outletobstructiveconstipation OOC 排便费力 不尽感或下坠感 排便量少 有便意或缺乏便意肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便 用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩 全胃肠或结肠通过时间显示正常 多数标志物可储留在直肠内 肛门直肠测压显示用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常 3 混合型便秘 具备 1 和 2 诊断 1999年9月国际Rome 协作委员
13、会诊断标准 分四型 1 慢性便秘 2 功能性便秘 3 盆底排便障碍 4 IBS便秘型 诊断 1999年9月国际Rome 协作委员会诊断标准 慢性便秘 罗马II对慢性便秘 chronicconstipation 的诊断标准是 具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状 1 1 4的时间有排便费力 2 1 4的时间有粪便呈团快或硬结 3 1 4的时间有排便不尽感 4 1 4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻 5 1 4的时间有排便需用手法协助 6 1 4的时间有每周排便 3次 不存在稀便 也不符合IBS的诊断标准 功能性便秘 functionalconstipation
14、 根据Rome 诊断标准 功能性便秘除符合以上诊断标准外 同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘 诊断 1999年9月国际Rome 协作委员会诊断标准 盆底排便障碍 pelvicfloordyssynergia Rome 关于盆底排便障碍的诊断标准是指除了符合以上功能性便秘的Rome 诊断标准之外 还需符合以下几点 即 1 必须要有肛门直肠测压 肌电图或X线检查的证据 表明在反复做排便动作时 盆底肌群不合适的收缩或不能放松 2 用力排便直肠能出现足够的推进性收缩 3 有粪便排出不畅的证据 诊断 1999年9月国际Rome 协作委员会诊断标准 便秘型肠易激综合征 irritable
15、bowersyndrome constipation predominant 便秘型IBS 肠易激综合征是以腹部不适或疼痛并有排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病 X线钡剂灌肠检查或结肠镜检查无病变 也无系统疾病的证据 便秘型IBS是指首先符合IBS标准的基本点 即在过去12个月内至少存在12周 不一定连续 有腹痛或腹部不适症状 伴以下3条中2条者 1 便后上诉症状消失 2 上述症状出现伴大便次数的改变 或 3 伴有大便性状的改变 并有以下3项表现中任何1项的支持 1 便次少于3次周 2 稀便 3 排便紧迫感 诊断流程 我国便秘诊治流程及其原则 便秘有程度 类型以及病因和诱因之分 因而 对
16、便秘患者需要进行分级 分层的诊治分流 这样的诊治流程有利于对患者进行积极有效的诊治 并产生合理的效费比 重点信息 诊断流程 诊治流程临床上 为了做到对便秘患者进行有效的分层 报警与否 分级 程度 分流诊治 需要评估引起便秘的病因和诱因 便秘的类型以及程度 对多数患者来说 通过详细的病史和查体 可了解其病因 便秘的类型 进行经验治疗 对有报警征象或怀疑有器质性疾病引起的便秘时 应进一步检查 除外或证实有无器质性疾病 尤其是结肠肿瘤 诊断流程 对确定是器质性疾病的便秘患者除了病因治疗外 同时也需要根据便秘的特点判断便秘类型 进行相应的治疗 对经验治疗或经检查未证实是器质性便秘的病例 进一步检查可以确定便秘类型 再进行相应治疗 对少数难治性便秘的患者 一开始就进行有关的便秘类型检查 甚至更详细的检查 以便确定治疗手段 六 治疗 原则 预防为主科学用药早期治疗原发病 治疗 1 预防为主合理膳食定时排便适当运动积极乐观 合理膳食多饮水 多食膳食纤维 具体做法如下 要保证有一定的饮食量 多食膻食纤维 如麦麸 糙米 豆芽菜 魔芋 山芋 芋头等 改变不良饮食习惯 避免食量过少 过精 肠蠕动减少 对直肠
