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1、宫颈癌 cervicalcancer 2018安徽省全科医学师资培训 此处填写学员姓名 2020 4 8 1 概况病因组织发生和发展病理转移途径 临床分期 临床表现 诊断 鉴别诊断处理 预后随访预防 宫颈癌 2020 4 8 2 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤 我国每年新病例为13 15万 死亡人数为5 3万 发病年龄 原位癌高发年龄为30 35岁 浸润癌为50 55岁 宫颈涂片细胞学筛查降低发病率和死亡率 而性观念的改变使其发生增加及有年轻化趋势 概况 2020 4 8 3 1 病毒感染 人乳头状瘤病毒 HPV 感染是宫颈癌的主要危险因素 高危型 16 18 31 45 55 56 58 59
2、 67 2 性行为及分娩次数 多个性伴侣 初次性生活 16岁 早育 多产 3 其他 吸烟可增加感染HPV效应 病因 2020 4 8 4 1 宫颈组织学特性宫颈分宫颈管和宫颈阴道部 宫颈管被覆柱状上皮 宫颈阴道部被覆鳞状上皮 两者的交接部位在宫颈外口 此交接部位称为 鳞 柱交接部或鳞 柱交界 其受雌激素的影响而变动为 原始鳞 柱交接部 或 生理鳞 柱交接部 原始鳞 柱交接部 与 生理鳞 柱交接部 之间的区域称为转化区或移行区 2 宫颈癌的癌前病变 宫颈上皮内瘤变CIN3 宫颈浸润癌 invasivecarcinoma 的形成 组织发生和发展 2020 4 8 5 宫颈转化区 原 柱 宫颈口 2
3、020 4 8 6 阴道镜下宫颈转化区 生理性鳞柱交接 原始鳞柱交接 2020 4 8 7 柱状上皮异位 2020 4 8 8 转化区表面柱状上皮被鳞状上皮替代的机制 鳞状上皮化生 squamousmetaplasia 由柱状上皮下未分化储备细胞增殖并逐步转化为鳞状上皮 未成熟 不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮 也不同于不典型增生 对致癌物的刺激敏感 可形成宫颈上皮内瘤变 鳞状上皮化 squamousepithelization 由宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮 成熟 与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别 多见于宫颈糜烂愈合过程 对致癌物的刺激不敏感 宫颈组织学特点 2020 4 8 9 鳞状上皮化
4、生宫颈上皮内瘤样病变CIN据异型细胞占据宫颈上皮深度分CIN 级 1 3 即轻度不典型增生 CIN 级 1 3 2 3 即中度不典型增生 CIN 级 超过2 3几乎或全层 即重度不典型增生及原位癌 转归 一是自然消退 二是恶变 各级CIN均有发展为浸润癌的趋势 宫颈上皮內瘤变 外来刺激 2020 4 8 10 宫颈癌的发生 2020 4 8 11 宫颈浸润癌的形成 2020 4 8 12 1 鳞状细胞浸润癌 75 80 2 腺癌 约占20 25 3 腺鳞癌 3 5 4 其他未分化癌 间叶肿瘤 黑色素瘤 病理占比 2020 4 8 13 巨检 早期肉眼无明显异常 或表现类似宫颈柱状上皮异位 随病
5、变发展有4种类型 外生型 最常见 内生型 溃疡型 颈管型 镜检 微小浸润癌 肉眼不可见 浸润癌 肉眼可见 按细胞分化程度分3级 级 高分化鳞癌 角化性大细胞型 级 中分化鳞癌 非角化性大细胞型 级 低分化鳞癌 小细胞型 未分化小细胞 鳞状细胞浸润癌 2020 4 8 14 巨检 2020 4 8 15 正常宫颈 2020 4 8 16 巨检 来自宫颈管内 浸润宫颈管壁 癌灶自宫颈管内向宫颈外口突出生长 向宫颈管内生长 宫颈外观正常 形如桶状 镜检 2型 粘液腺癌 最常见 恶性腺瘤 又称微偏腺癌 NDC 腺癌 2020 4 8 17 1 直接蔓延 最常见 向下累及阴道壁 多见 向上宫腔 极少 向
6、两侧累及主韧带 宫颈旁 阴道旁 盆壁 输尿管向前后累及膀胱 直肠 晚期 2 淋巴转移一级组 宫旁 宫颈旁 闭孔 髂内外 髂总 骶前LN二级组 腹股沟深浅 腹主动脉旁LN3 血行转移极少见 肺 肝 骨骼 转移途径 2020 4 8 18 淋巴转移是否参与分期 0期原位癌 期癌灶局限在宫颈 不包括累及宫体 期癌灶超越宫颈 但未达盆壁或未达阴道下1 3 期癌肿扩散盆壁和 或 累及阴道下1 3和 或 引起肾盂积水或肾无功能 期癌肿超出以上范围 临床分期 2020 4 8 19 A镜下浸润癌 A1间质浸润深度 3mm 宽度 7mm A2间质浸润深度 3mm 5mm 宽度 7mm B临床可见癌灶局限于宫颈
7、 或显微镜下可见病变 A2 B1癌灶最大直径 4cm B2癌灶最大直径 4cm 临床分期 一 2020 4 8 20 A1 A2 B1 B2 2020 4 8 21 期癌灶超过宫颈 但阴道浸润未达下1 3 宫旁浸润未达盆壁 a期癌累及阴道为主 无明显宫旁浸润 a1期肉眼可见病灶最大径线 4cm a2期肉眼可见病灶最大径线 4cm b期癌累宫旁及为主 但未达盆壁 临床分期 二 2020 4 8 22 IIA IIB 2020 4 8 23 临床分期 三 A期累及阴道下1 3 无扩展到盆壁 B期扩展到盆壁和 或 引起肾盂积水或肾无功能 A期 B期 2020 4 8 24 临床分期 四 A期侵犯膀胱
8、粘膜或直肠粘膜 或 邻近盆腔器官 B期远处转移 A期 B期 2020 4 8 25 1 症状早期无症状及明显体征 阴道流血接触性出血 Contractbleeding 为主 阴道排液白色 血性 稀薄如水样 腥臭味 晚期癌的症状 侵犯范围 累及膀胱 直肠 输尿管等 腰痛 腿痛恶病质 临床表现 2020 4 8 26 2 体征 不同类型的体征 宫颈光滑或柱状上皮异位改变 原位癌或微小浸润癌 菜花样赘生物 外生型 宫颈肥大 质硬 颈管膨大如桶状 颈管型 宫颈火山口 溃疡型 妇检阴道结节 两宫旁区增厚 变硬 浸润达盆壁 形成冰冻骨盆 临床表现 2020 4 8 27 病史 体征 辅助检查1 宫颈刮片细
9、胞学检筛查 在宫颈转化区取材2 碘试验在碘不染色区取材提高诊断率3 阴道镜检查可疑部位的判断及定位活检4 宫颈和宫颈管活组织检查确诊依据 最可靠 多点取材5 高危型HPV DNA检测6 宫颈锥切术现已少用 诊断 2020 4 8 28 宫颈液基细胞学检查TCT 2020 4 8 29 碘试验及醋酸试验 2020 4 8 30 阴道镜取活检 2020 4 8 31 1 宫颈良性病变宫颈柱状上皮异位 宫颈息肉 宫颈子宫内膜异位症 宫颈结核性溃疡等2 宫颈良性肿瘤宫颈粘膜下肌瘤 宫颈管肌瘤 宫颈乳头瘤等3 宫颈恶性肿瘤原发性恶性黑色素瘤 肉瘤 淋巴瘤 转移性癌等 鉴别诊断 2020 4 8 32 1
10、 CIN的处理2 宫颈癌的处理根据临床分期 年龄 全身情况 医疗技术水平及设备条件等决定治疗措施 以手术和放疗为主 化疗为辅的综合治疗 手术主要用于早期宫颈癌 A A期 放疗主要用于晚期 术后辅助治疗 化疗主要用于晚期或复发转移者 B2 B期者可新辅助化疗后手术 术后辅助化疗 处理 2020 4 8 33 CIN 60 85 可自然消退随访 每6个月一次 若病变持续存在2年 进行治疗 冷冻和激光 CIN 和CIN CIN 20 发展为原位癌 5 发展为浸润癌CIN 几乎都会发展为浸手术宫颈环形电切术 LEEP 冷刀切 全子宫切除术 CIN处理 2020 4 8 34 宫颈锥切术 LEEP刀 冷
11、刀切 2020 4 8 35 手术方式的选择 A1期 全子宫切除术 有生育要求者行宫颈锥切术 A2期 改良根治性子宫切除术 盆腔淋巴结清扫术 B A期 根治性子宫切除术 盆腔淋巴结清扫术 髂总淋巴结转移者 作腹主动脉旁淋巴切除 年轻患者卵巢正常可保留 有生育要求者 A1期 宫颈锥切术 A2 B1期 肿瘤直径 2cm者 根治性宫颈切除术 盆腔淋巴结清扫术 宫颈癌处理 2020 4 8 36 1 部分 B2和 A2 B A期患者2 全身情况不宜手术的早期患者3 宫颈大块病灶的术前放疗4 术后病理发现有高危因素的辅助放疗 淋巴或宫旁有转移 阴道残端有癌灶等 放疗适应征 2020 4 8 37 包括腔
12、内及体外照射两种1 早期腔内照射为主 体外照射为辅晚期体外照射为主 腔内照射为辅2 腔内照射用于控制局部病灶 体外照射用于治疗盆腔淋巴结及宫旁病灶3 放疗并发症 直肠炎 膀胱炎4 预防措施 避免放疗过量 正确放置放射源 放疗的方法 2020 4 8 38 主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗常用方案TP 顺铂 紫杉醇 FP 顺铂 氟尿嘧啶 BVP 博来霉素 长春新碱 顺铂 化疗适应征 2020 4 8 39 5年生存率 期90 100 期50 70 期30 50 期仅为10 左右影响预后的因素分期 肿瘤大小 淋巴及血管浸润 组织学类型及病理分级 治疗情况晚期死亡原因尿毒症 双侧输尿管梗阻 大出血 侵犯大血管 恶病质 全身衰竭 预后 2020 4 8 40 时间2年内q3 4M第3 5年q6M第6年开始qY 内容盆腔检查 阴道刮片细胞学检查胸透 血SCCA CEA CA125 随访 2020 4 8 41 1 提倡晚婚 少育 开展性卫生教育 2 普及防癌知识 已婚女性 月经异常 性交出血 30Y常规宫颈筛查 3 积极治疗中 重度宫颈糜烂 及时诊断治疗CIN 4 HPV疫苗 预防 2020 4 8 42
