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1、江苏省建筑施工特种作业人员考核基地申请表单位名称：填报时间：江苏省住房和城乡建设厅 制法定代表人诚信承诺法定代表人2寸正面免冠彩照本人(法定代表人： ) (有效证件号码：_) 承诺：本单位已充分了解建筑施工特种作业人员考核基地应具备的条件以及履行江苏省建筑施工特种作业人员考核基地委托协议所需要承担的义务。本单位填报的江苏省建筑施工特种作业人员考核基地申请表的全部内容真实有效,无任何隐瞒和欺骗行为,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法违规行为,本单位和本人愿意接受建设行政主管部门的处理，记入不良信用记录并向社会公开。法定代表人(签 名)：(公章) 年 月 日单位名称（全称）单位性质通讯地址邮政
2、编码法人姓名联系电话手机负责人姓名联系电话手机所属地区注册资金（万元）员工人数申请考核工种考核场地及设备总占地面积 m2总建筑面积 m2普通教室 （间） m2多功能教室 （间） m2安全技术理论考核考核教室 （间） m2考核计算机 台安全操作技能考核口试教室 （间） m2考核设备： 台，具体名称：人员情况现有人数（人）管理人员 （人）专职考评员 （人）； 兼职考评员 （人）现场安全管理人员 （人）其他人员 （人）；其中医务人员 （人）设备、仪器、材料等清单序号设备名称单位数量备注说明：请根据实际情况调整表格内容。 8 管理人员、现场安全管理人员及考评员汇总表序号姓名性别出生年月工作单位文化程度专业专业技术职称（职业资格技术等级）现从事岗位（工种）123456789说明：请根据实际情况调整表格内容。
